Download het bestand


Acceptance en Commitment Therapie

Acceptance and Commitment Therapie (ACT: uitgesproken als woord, niet als afkorting) is een relatief nieuwe ontwikkeling binnen de psychotherapie. ACT bouwt voort op de klassieke gedragstherapie van Skinner. Het is een evolutie van de (cognitieve) gedragstherapie. Het therapiemodel van ACT biedt ruimte aan interventies uit de meest uiteenlopende richtingen en referentiekaders binnen een gedegen wetenschappelijke en theoretische onderbouwing. Gedragstherapie volgens ACT beperkt zich niet (meer) louter tot uitwendig gedrag en cognities, maar omvat alle gedragingen die zich aan de buiten- en binnenkant van een persoon kunnen afspelen.

Uitgangspunt bij ACT is dat emotioneel lijden (angst, somberheid, woede, onzekerheid) inherent is aan het menselijke bestaan en op zichzelf geen teken is van psychopathologie. Het ziektemodel van de somatische geneeskunde wordt binnen de GGZ vaak gebruikt als metafoor voor psychisch lijden. Hierdoor is de GGZ op een spoor beland waarin emotioneel lijden wordt gezien als symptoom, of afwijking en reden tot behandeling. En dus is het logisch dat we op zoek gaan naar 'oorzaken' voor deze symptomen en syndromen. Vervolgens willen we die met therapie en medicatie trachten weg te nemen. Geluk is immers de culturele norm. We proberen te ontsnappen aan angstige of dysfore gevoelens met behulp van prozac, NLP, rationele cognities, traumaverwerking, drank, rebirthing, enzovoorts.

Ondanks al deze inspanningen en miljardeninvesteringen, schetsen de cijfers echter een verontrustend andere realiteit. Zelfs als we ons beperken tot het emotionele lijden dat zich laat beschrijven door diagnostische categorieën, blijkt menselijk emotioneel lijden alomtegenwoordig. Volgens het NEMESIS-onderzoek ontwikkelt 40 % van alle volwassenen in Nederland op enig moment een psychische stoornis, voor 20% geldt dat gedurende het afgelopen jaar. 15.000 mensen doen per jaar een suïcide poging (10 % met fatale afloop). Alle psychofarmaca en evidence based behandelmethoden ten spijt, is psychisch lijden alom aanwezig en blijken we als hulpverleners zeer beperkt te zijn in onze mogelijkheden om daar iets aan te doen. Het betekent overigens ook dat we hier niet alleen praten over de 'patientenpopulatie', maar deze omvang betekent dat dit ook betrekking heeft op de mensen om u heen of natuurlijk uzelf.

Het feit dat wij als relatief zwakke kwetsbare wezens niet alleen hebben kunnen overleven in de evolutie, maar zelfs de wereld domineren, is geheel te danken aan ons vermogen tot reflectie, analyse en probleemoplossing. In onze relatie met de wereld om ons heen is dat een zeer krachtig en machtig middel om alles zoveel mogelijk naar onze hand te zetten. Zodra we deze instrumenten echter gaan toepassen op onze eigen binnenwereld blijken ze echter niet, of slechts tijdelijk te werken en regelmatig zelfs te leiden tot het ontstaan van psychische problemen.

Sinds enige tijd heeft mevrouw Maas last van gedachten dat haar of haar naasten iets zal overkomen of dat zij ziek zullen worden. Ze ziet voor zich hoe zij om kunnen komen bij ongelukken of hoe zij geteisterd worden door nare ziekten en dit maakt haar erg angstig. Zij probeert zichzelf gerust te stellen door er bij stil te staan dat de kans op een ongeluk vrij klein is. Jammer genoeg leidt dit ertoe dat zij steeds meer ideeën krijgt over hoe er toch een ongeluk zou kunnen gebeuren. Ook zoekt zij op internet op welke ziektes haar naasten zouden kunnen krijgen in de hoop gerust gesteld te worden dat het allemaal wel meevalt. Ongelukkig genoeg blijken er allerlei ernstige ziekten te zijn waarvan zij niet wist dat ze bestonden, waardoor zij nog meer redenen heeft om zich zorgen te maken. Zij piekert heel veel en is bang dat dit een teken is dat zij gek aan het worden is.

ACT is niet gericht op het bestrijden van angst, dysforie of symptomen. Uitgangspunt is namelijk dat psychopathologie het product is van de vruchteloze pogingen tot bestrijding, vermijding en controle van normale innerlijke ervaringen. Dit wordt 'controle is het probleem' genoemd. Het alternatief voor controle is aanvaarding (acceptance) van de cognitieve, emotionele en lichamelijke reacties en belevingen die we ondergaan. Het psychologische monster dat zich bij tijd en wijle aan ons presenteert mag er gewoon zijn. We hoeven er niet blij mee te zijn, we hoeven onszelf niet eens wijs te maken dat het wel ergens goed voor zal zijn. Het is er gewoon. En hoe afschuwelijk het er soms ook uitziet, het is ongevaarlijk zolang we er niet mee gaan worstelen. Acceptatie is een actieve houding van ruimte maken voor dat wat we niet kunnen veranderen.

Een andere belangrijk uitgangspunt binnen ACT is het besef dat onze cognitieve, emotionele en lichamelijke belevingen geen weergave van de werkelijkheid zijn. Een gedachte of een gevoel is niets anders dan een gedachte of een gevoel. Het is een reactie op onze omgeving, die tot stand komt op grond van onze leergeschiedenis en onze genetische en biologische constitutie. Een reactie die voor een belangrijk deel willekeurig is, vaak onbruikbaar en irrelevant. We hoeven er ons niet mee bezig te houden. Dit klinkt natuurlijk een stuk simpeler dan het is. Onze psyche is royaal voorzien van verhalen over ons leven, theorieën over onszelf, analyses over ons werk, onze kinderen, onze relatie, stokpaardjes, overtuigingen, verwachtingen en 'oplossingen'. We hechten veel waarde aan deze ingevingen want ze geven ons een gevoel van samenhang, consistentie en identiteit. Zelfs wanneer het aversieve of disfunctionele constructies zijn, houden we er toch angstvallig aan vast. ACT probeert dit te veranderen middels defusie: een loskoppeling tussen wat wij ervaren en de werkelijkheid die door deze ervaringen beschreven wordt.

Mevrouw Maas leert in de therapie haar nare gedachten over ongelukken en ziektes te zien als wolken die voorbij drijven in de lucht van haar leven. Voor de therapie 'plukte' zij deze gedachten uit de lucht om er mee aan de slag te gaan en ze uit haar leven te verdrijven. Hierdoor namen deze gedachten veel tijd en ruimte in en werden ze steeds omvangrijker. Door de therapie is zij in staat de wolken voorbij te laten drijven, waardoor ze uiteindelijk vanzelf verdwijnen. En als zij er wel zijn, zet zij haar leven niet meer stil door in bed te kruipen, maar gaat zij gewoon door met leven.

Mensen investeren dikwijls veel tijd en energie in het creëren van een bepaald beeld van zichzelf of in het proberen een bepaald negatief beeld bij anderen weg te nemen. Wanneer dit zelfbeeld onder vuur komt te liggen voelen mensen zich bedreigt. Het lijkt erop dat zijzelf onder vuur komen te liggen. ACT brengt mensen in contact met een deel van henzelf dat nooit onder vuur ligt en altijd onveranderd aanwezig is. Het is een deel van henzelf dat volmaakt en zonder einde is. Het is het zelf dat we 'ik' noemen. Dit heet: zelf-als-context.

Stel je voor dat je leven een schaakbord is, dat zich eindeloos uitstrekt. Er staan witte en zwarte stukken op. Deze stukken zijn de ervaringen die je hebt. Prettige ervaringen en negatieve ervaringen. En is het niet zo dat je graag zou willen dat er alleen maar witte stukken op het bord staan? En is het niet zo dat je op de rug van het witte paard ten strijde getrokken bent tegen de zwarte stukken om ze van het bord af te slaan? En is het niet zo dat er altijd zwarte stukken op het bord aanwezig blijven, misschien nog wel meer als je probeert om ze kwijt te raken? Dus misschien is het zo dat het niet mogelijk is om zelf te bepalen hoeveel witte en zwarte stukken op het bord staan. En nu vraag ik jou: waar ben jij in het schaakspel? Je bent niet de schaker, want dan zou je macht hebben over de stukken. Je bent geen toeschouwer, want dit gaat over jouw leven. Zou het kunnen dat jij het schaakbord bent? Het schaakbord draagt de stukken. En voor het schaakbord maakt het niet uit hoeveel witte en zwarte stukken er zijn, ze kunnen allemaal gedragen worden.

Door een accepterende houding, een besef van het verschil tussen de werkelijkheid en gedachten en door contact met het onveranderende zelf komt iemand in contact met het precieze moment waarop hij hier-en-nu aanwezig is in de wereld. En dit contact is nodig om besef te hebben van de consequenties die ons eigen gedrag in de omgeving heeft, zodat ons gedrag afgestemd kan worden op die consequenties. Het contact met het huidige moment wordt actief bevorderd met behulp van oefeningen en metaforen. Mindfulnessoefeningen hebben hierin een belangrijke rol.

Het belangrijkste onderdeel van ACT is het formuleren van persoonlijke waarden; wat maakt je leven echt de moeite waard. Hoewel iedereen altijd de keuze heeft om zijn leven in te richten op het voorkomen of vermijden van aversieve reacties, helpt ACT de cliënt om een andere keuze te kunnen maken. Dit gaat over de bereidheid om ondanks je angsten, ondanks je sombere gevoelens en ondanks je diep gekoesterde leefregels, je gedrag te richten op de zaken die je werkelijk van belang vindt (commitment). Alle energie die vrij komt door de strijd met je eigen psychologische monsters op te geven kan nu gestoken worden in het leven van een waardevol leven. Het idee dat je eerst van je klachten af moet komen alvorens je weer verder kunt met je leven, klinkt logisch, maar vormt de basis van disfunctioneel gedrag. Het maakt je slaaf van je gevoelsleven, van je cognitieve constructies en van je symptomen. Ze zullen er altijd zijn en altijd weer terugkomen, maar ze hoeven je niet in de weg te staan. De grap is natuurlijk dat wanneer het je lukt om ondanks je aversieve reacties je aandacht te richten op je waarden, het gevolg op den duur zal zijn dat de impact van die reacties zal afnemen.

Een metafoor waar mevrouw Maas veel houvast aan heeft is de metafoor van de passagiers-in-de-bus: Stel, je bent de bestuurder van een bus. Op de bus staat waar je heen wilt, iets wat voor jou heel belangrijk is, bijvoorbeeld een goede moeder te zijn. Terwijl je op weg bent stappen er passagiers in. Lieve oude vrouwtjes, schattige kleine kinderen en Hells Angels. Die zien er echt eng uit. Ze hebben messen bij zich. Het zijn de nare gedachten, gevoelens, herinneringen en lichamelijke sensaties, die opdoemen op het moment dat je besluit om een goede ouder te willen zijn. En die Hells Angels gaan zich bemoeien met de route die je neemt. Als jij rechts wilt komen ze achter uit de bus naar voren om je te vertellen dat je links moet. En als je niet doet wat ze zeggen…….komen ze voor je neus staan en eisen ze je aandacht op. En omdat het zo vervelend is om ze te zien, besluit je te doen wat ze zeggen. Maar wie bestuurt dan eigenlijk de bus? En waar ga je dan naar toe?

Wanneer waarden in de therapie duidelijk geworden zijn wordt met de cliënt een plan ontwikkeld om die waarden in praktijk te brengen. In deze fase van de behandeling vindt bijvoorbeeld exposure plaats aan alle negatieve ervaringen die opdoemen wanneer iemand dingen gaat ondernemen die hij graag wil doen en belangrijk vindt. Bijvoorbeeld, wanneer mevrouw Maas haar kinderen met de fiets naar school brengt, omdat ze het belangrijk vindt dat haar kinderen leren fietsen, dan neemt zij het risico dat er een ongeluk zou kunnen gebeuren. Exposure vindt altijd plaats in dienst van waarden. In deze fase kan het ook nuttig zijn om aandacht te besteden aan het aanleren van vaardigheden, bijvoorbeeld op sociaal gebied. Alles wat in de vorige fasen geleerd is komt nu bij elkaar en dit vergroot de psychologische flexibiliteit van de cliënt.

Het therapiemodel van ACT laat zich samenvatten in het volgende schema:

Tot slot: critici menen dat ACT oude wijn in nieuwe zakken is. Wie zich grondig verdiept in ACT ontdekt dat het de nieuwe zakken zijn die het wezenlijke verschil maken.

Ando Rokx, klinisch psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij GGNET, Apeldoorn.

Jacqueline A-Tjak, klinisch psychologe/psychotherapeute, werkzaam bij GGZ Dijk en Duin, Zaandam.

Download het bestand


Alternatieve en reguliere geneeswijzen
Wereldwijd bestaat er een toenemende interesse in complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG). Sommigen bepleiten integratie in de reguliere geneeskunde, anderen zijn fel tegen. Patiënten die van CAG gebruik maken (gebleken is dat dit veertig tot zeventig procent van de westerse bevolking betreft), zijn meestal tevreden en voelen vaak wel voor integratie. Psychiaters onderschatten meestal het gebruik ervan en zijn vaker terughoudend over integratie. Waar gaat het allemaal om?

Met het begrip `complementaire geneeswijzen' worden aanvullende diagnostische methoden, behandelingen en preventieve maatregelen bedoeld die de uitgangspunten van de reguliere geneeskunde onderschrijven en tegemoet komen aan de behoeften van patiënten waarin regulier niet wordt voorzien. Voorbeelden zijn kruiden en voedingssupplementen. `Alternatieve geneeswijzen' zoals homeopathie maken gebruik van andere basisconcepten dan de reguliere geneeskunde. Patiënten kiezen niet alleen voor CAG omdat ze ontevreden zijn met reguliere therapieën. Ook positieve redenen spelen een rol, zoals meer aandacht voor persoonlijke ervaringen, spiritualiteit, holisme, het aangereikt krijgen van intuïtief acceptabele verklaringen voor ziekte, het actief kunnen participeren in het genezingsproces, het natuurlijke karakter van de behandelingen, en de gelijkwaardige relatie met een therapeut die ruim de tijd neemt voor patiënten en aandacht besteedt aan de individuele beleving van ziek zijn. De onderlinge verschillen tussen CAG zijn enorm en de grenzen tussen CAG en regulier zijn niet vaststaand. En inmiddels is duidelijk dat sommige CAG, zoals sommige kruiden, voedingssupplementen, sporten en meditatie, veilig kunnen worden toegepast en een positief effect hebben op verschillende psychische klachten. De therapieën zijn echter lang niet altijd ongevaarlijk vanwege mogelijke bijwerkingen en interacties met reguliere medicijnen. En zeker niet alle behandelingen zijn effectief. Er is daarom grote behoefte aan betrouwbare informatie over CAG.

Geen strijd, maar samenwerking
Een snel toenemend aantal medisch academische centra in Noord-Amerika (momenteel 38) zijn mede daarom lid geworden van the Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine. Dit consortium staat symbool voor de wereldwijde beweging van Integrative Medicine, gedefinieerd als 'The practice of medicine that reaffirms the importance of the therapeutic relationship between practitioner and patient, focuses on the whole person, is informed by evidence en makes use of all appropriate approaches, healthcare professionals and disciplines to achieve optimal health and healing' (The Consortium, 2005). Integrale Psychiatrie is hierop gebaseerd en staat voor een open houding naar alle vormen van geneeswijzen, ongeacht of deze complementair, alternatief of regulier genoemd worden. Bij de keuze voor een behandeling wordt niet alleen rekening gehouden met wetenschappelijke evidentie voor verschillende behandelopties. Er wordt vooral rekening gehouden met het referentiekader van de patiënt, de context en de subcultureel bepaalde werkrelatie tussen patiënt en behandelaar. Naast biologische, psychologische en sociale aspecten kunnen zingeving en spiritualiteit onderdeel vormen van de behandeling. Met andere woorden: Geen strijd tussen alternatief en regulier maar samenwerking, of zelfs integratie.

Advies WHO
Naast de Amerikaanse ziekenhuizen van dit consortium zijn er meer partijen die integratie nastreven. Zo blijkt dat 60% van de Nederlandse bevolking graag integratie van alternatief en regulier ziet, slechts 11% vindt dat flauwekul. Ook het Europees Parlement adviseerde in 1997 aan haar lidstaten om een proces van erkenning van niet-conventionele geneeswijzen op gang te brengen en onderzoek naar CAG te bevorderen. In 2002 ging de World Health Organisation nog een stap verder door haar lidstaten te adviseren meer onderzoek naar CAG te doen en deze te integreren in de nationale gezondheidssystemen en betrouwbare informatie over CAG te verstrekken, bij voorkeur via de reguliere kanalen. Hier is in Nederland, voor zover ons bekend, nog geen enkele invulling aan gegeven.

Lentis en integrale psychiatrie
Lentis (voorheen GGz Groningen) besloot als eerste reguliere GGz instelling in Nederland in 2005 een project Integrale Psychiatrie te starten. Dit project bestaat uit een polikliniek Integrale Psychiatrie, een onderzoeksgroep naar CAG, 'de Middenweg' genaamd, en een jaarlijks congres over Integrale Psychiatrie. 'De Middenweg' heeft tot doel een overzicht te geven van de achtergronden van CAG, het gebruik van CAG door de bevolking en diverse patiëntengroepen en de effectiviteit en veiligheid van CAG in de psychiatrie. Er wordt op dit moment aan verschillende onderzoeken en wetenschappelijke artikelen gewerkt. Recent werden de resultaten van een enquête naar de mening van patiënten en psychiaters over CAG en over het gebruik van CAG door poliklinische psychiatrische patiënten gepubliceerd in het Tijdschrift voor Psychiatrie. De onderzoeksgroep bestaat uit een hoofd wetenschappelijk onderzoek, twee psychiaters/promovendi, een hoogleraar Transculturele psychiatrie, een psycholoog/onderzoeker, en een aantal studenten psychologie die een afstudeeropdracht komen doen. Binnenkort wordt ook een onderzoeksassistent aangesteld. De polikliniek voor Integrale Psychiatrie is in ontwikkeling. Op dit moment wordt op twee plaatsen gewerkt: Winschoten en Groningen. Binnenkort zullen ze worden samengevoegd tot één polikliniek in Groningen. Naast patiëntenzorg wordt telefonische en emailconsultatie geboden aan collega's, wordt informatie gegeven aan patiënten en worden er regelmatig lezingen en workshops georganiseerd op het gebied van Integrale Psychiatrie en Mindfulness.

Jaarlijks congres
Lentis organiseert elk jaar een congres over integrale psychiatrie. Het eerste vond plaats op 29 maart 2006 onder de titel 'Het Beste van Twee Werelden' en was een groot succes. Er waren vijf internationaal bekende sprekers en er namen meer dan 1100 mensen aan deel. Het congres kreeg veel aandacht in de media en gaf een stevige impuls aan het project Integrale Psychiatrie. Het succesvolle eerste congres heeft op 9 mei 2007 een vervolg gekregen onder de titel: 'Op zoek naar nieuwe mogelijkheden' gepland staat. Een impressie van dit congres vindt u in het artikel Integrale psychiatrie onder de button Artikelen.

Voor meer informatie kunt u kijken op www.lentis.nl/integralepsychiatrie.

Rogier Hoenders, psychiater, onderzoeker en oprichter van het Centrum integrale Psychiatrie van Lentis hjr.hoenders@lentis.nl
Martin Appelo, gedragstherapeut, universitair docent psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen en hoofd wetenschappelijk onderzoek Lentis.

Download het bestand


Angst en depressie: beroepsziekte slaat toe in medische praktijk,

Angst en depressie: beroepsziekte slaat toe in medische praktijk Dokters zijn net mensen; een medisch diploma maakt niet immuun voor psychische problematiek. In dit artikel behandelen we de vraag of artsen vanwege hun werk meer kans maken op ongezonde angst en/ of depressie

Emoties van de dokter
Onder deze intrigerende titel verscheen in juli 2004 het speciale zomernummer van Medisch Contact, het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG). In negen artikelen wordt de verraste lezer geleid langs diverse emotionele afgronden. Variërend van de goedaardige verliefdheid op een mooie maar ongenaakbare co-assistent tot 'het ergste wat je als arts kan overkomen': medische fouten die met hun lange nasleep de vorm kunnen aannemen van een posttraumatische stressstoornis. Emoties bij artsen worden geleidelijk aan populairder. Beter geformuleerd, de emotionele component van iedere deugdelijke arts-patiënt relatie wordt meer op waarde geschat. Zonder emoties is er geen wezenlijk contact mogelijk tussen mensen, ook niet tussen behandelaar en behandelde. Sterker nog, de kwaliteit van dit emotionele contact bepaalt het succes van de werkrelatie. Ik beschouw het als een verheugende ontwikkeling dat de KNMG meer expliciet aandacht geeft aan de emotionele gevaren die de dokter bedreigen; een deel van het beroepsrisico waartegen geen verzekeringspolis opgewassen is en waaraan in de opleidingen tot voor kort nauwelijks aandacht werd besteed.

Angst en depressie een beroepsrisico?
Vanuit het perspectief van Silhouet vragen wij ons af hoe ongezonde angst en depressie zich verhouden tot de medische professie. Er zijn geen aanwijzingen om aan te nemen dat het vóórkomen van deze stoornissen bij artsen hoger of lager is dan bij de rest van de bevolking. Aanmeldingen bij de ambulante psychiatrische zorg vallen in ongeveer 40 % van de gevallen onder de noemer 'werkgerelateerde klachten'. Ook artsen zullen ongetwijfeld klachten ontwikkelen vanuit hun werksituatie, maar dit geldt evenzo voor leraren, managers, vertegenwoordigers en andere groepen waarbij het intermenselijk contact centraal staat. De zaak verandert wanneer iemand eenmaal klachten heeft; het probleem van de dokter die zelf patiënt wordt. Een kleine casus ter illustratie:

De chirurg op de tennisbaan
Onlangs speelde ik toevallig mee op een tennistoernooi van mijn club. Na een plezierige wedstrijd kwam ik in gesprek met mijn tegenspeler, die chirurg bleek te zijn. Schoorvoetend bekende ik dat ik psychiater ben- ik ben niet zo gek op de obligate uitwisseling van ervaringen en meningen die nogal eens volgt op zo'n onthulling. Maar deze collega vertelde met zichtbare ontroering hoe blij hij was geweest, toen hij nu een goed jaar geleden te rade was gegaan bij een psychiater. Hij vertelde dat hij zich voor die tijd al jaren met periodes buitengewoon slecht had gevoeld. Uiteindelijk had hij zich tot een bevriende huisarts gewend. Zelf had hij bedacht, via informatie op internet en met wat hij zich nog herinnerde van zijn medische opleiding, dat hij kampte met een depressieve aandoening; hij had gelezen over SSRI's en dat leek hem een goed idee. Maar de huisarts dacht er heel anders over. Jij een depressie, dat kan toch niet! (onuitgesproken: depressies zijn voor losers, voor patiënten, voor aanstellers en niet voor ons soort mensen). Had de chirurg niet ook last van gestoorde stoelgang? Dan diende eerst de hele medische molen in die richting gestuurd te worden. Zes maanden, veel laboratorium en lichamelijk onderzoek inclusief twee darmonderzoeken later, waren de klachten onveranderd. De chirurg belde ten einde raad een oude schoolgenoot op, die psychiater was geworden. Ze kwamen in gesprek; de psychiater schreef antidepressiva voor en de patiënt herstelde wonderwel. Moraal: ook dokters, zelfs chirurgen, kunnen aan een depressie lijden en ook zij kunnen aanlopen tegen vooroordelen of andere onkunde bij hun behandelaar.

Het medische beroep maakt op zichzelf niet extra depressief, het kent wel een specifieke angst. De angst om iets over het hoofd te zien, om een laakbare medische fout te maken die zelfs de dood van een medemens tot gevolg kan hebben; met naast alle 'gewone' negatieve consequenties nog die van het medisch tuchtcollege. Van dichtbij weet ik hoeveel medisch handelen door angst bepaald wordt. Niet alleen de angst om een fout te maken, maar dat een zorgvuldig afgewogen risico verkeerd afloopt. Dat anderen in de negatieve afloop een bewijs zien voor een verkeerde inschatting, een medische fout. En dat je je daarvoor moet verantwoorden bij de tuchtrechter. Het bekende voorbeeld in de psychiatrie van de antisociale patiënt die vanuit zijn eigen verborgen agenda een opname afdwingt door met suïcide te dreigen. De opname zal therapeutisch waarschijnlijk contraproductief werken en alleen maar veel mensen met een berg werk opzadelen. Alleen, er is nu midden in de nacht geen alternatief en stel dat deze man toch een zelfmoordactie onderneemt en stel dat hij daarbij per ongeluk gewond raakt of erger: dan hangt de psychiater die hem als laatste heeft gezien. Dan maar toch die opname, defensieve geneeskunde. Het medisch tuchtcollege, ongetwijfeld een groot goed ter bescherming van de weerloze patiënt en natuurlijk een prima instrument om de kwaliteit van zorg te bewaken en verbeteren, wordt door iedere arts gevreesd. Zelfs de meest zorgvuldige en bekwame dokter kan er door de wetten van het toeval terechtkomen, want iedere medische beslissing berust op kansberekening. Als het onverhoopt zover komt gaat de gang naar de rechter gepaard met grote angsten, reële en voor een belangrijk deel ook irreële. Het strenge oordeel van het tuchtcollege staat dikwijls mijlenver verwijderd van de dagelijkse praktijk en vaker wel dan niet verlaat de beoordeelde de zitting met een forse kater. De onevenredig grote impact van deze rechtspraak kan psychologisch verklaard worden uit de confrontatie met de voortdurende onzekerheid en angst die het medisch handelen met zich mee brengt. Iedere beslissing kan verkeerd zijn, mogelijk fataal, maar een te groot bewustzijn van alles wat fout kan gaan staat een doortastend medisch gedrag in de weg. De angsten verdwijnen in het grote reservoir van het onbewuste en vormen daarmee een belangrijke bron voor allerlei soorten angststoornis als beroepsziekte. En in het kielzog van de angst komen broeder depressie en zuster verslaving gewillig mee.

Impliciete dreiging
Het afgelopen jaar werden er meer klachten bij de regionale medische tuchtcolleges ingediend; tegen vrijwel alle medische specialismen en vooral tegen huisartsen. Van 160 in 2002 naar 218 in 2003. Tegen alle artsen bij elkaar: van 597 in 2002 tot 722 in 2003. Het aantal keren dat een beklaagde arts werd veroordeeld, is daarentegen licht afgenomen. Bij huisartsen werd in 38 van de 218 gevallen een sanctie opgelegd. (Bron: MedNet nr. 12, juli 2004). Gezien het grote aantal huisartsen en medisch specialisten zal duidelijk zijn dat de actuele kans voor iedere arts om met het tuchtrecht in aanraking te komen (en zeker om dan ook nog veroordeeld te worden) klein is, zeker in verhouding tot de hoeveelheid angst die dagelijks gegenereerd wordt door de impliciete dreiging die onze medische beslissingen vergezelt. In nummer 5 (8ste jaargang, juli 2004) van OrdeNieuws, het orgaan van de Orde van Medisch Specialisten, reageert P.C.H.M. Hofland, voorzitter van de KNMG, op het tv-programma Netwerk. Een aflevering hiervan was gewijd aan medici, die vrijuit spraken over fouten die zij in hun eigen praktijk hadden gemaakt. Hofland toonde zich niet verrast door deze 'bekentenissen': `het functioneren en disfunctioneren van de arts moet met meer openheid naar buiten worden gebracht. Verantwoording afleggen is het sleutelwoord'. Namens Silhouet sluit ik mij graag aan bij de gedachte van meer openheid. Meer publiek begrip voor de lastige beslissingen die artsen en andere hulpverleners moeten nemen zal ons werk ten goede komen. En los van het maatschappelijke oordeel wens ik iedere hulpverlener toe dat hij zichzelf toestaat om niet onfeilbaar te zijn. Angst om fouten te maken is inherent aan het dragen van verantwoordelijkheid. Maar we moeten er niet ziek van worden.
Paul Wisman, psychiater, lid redactie Silhouet

Download het bestand

Angst en depressie comorbiditeit

Angst en depressie
Twee voor de prijs van één

Met deze kop opende in 2003 het redactioneel van het eerste nummer van Silhouet, gevolgd door de volgende motivatie:`de komst van een tijdschrift over angst én een tijdschrift over depressie is een feit. Een tweelinguitgave. Niet eeneiig, want angst en depressie zijn niet identiek, maar wel Siamees: de twee onderwerpen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Angst en depressie voelen als twee handen op één buik, als broer en zus, als Sodom en Gomorra, of welke metafoor u maar geschikt acht. Nu, vijf jaar later, is ons professioneel gevoel niet wezenlijk veranderd.

`Angstdepressieve stoornis'
Wetenschappelijk ligt het ingewikkelder. De diagnostische criteria volgens DSM-IV voor stoornissen op het gebied van angst en depressie vertonen een grote overlap, zozeer zelfs dat er gesproken kan worden van co-morbiditeit, het in meer of mindere mate samengaan van twee ziektebeelden. Volgens velen betreft het een artefact, louter een gevolg van de wijze waarop het DSM-IV-classificatiesysteem is opgezet. Als zoveel mensen met een angststoornis tevens depressief zijn, lijkt er simpelweg sprake van één en dezelfde ziekte, die bij de één meer angstklachten geeft en bij de ander meer depressieve klachten. We zouden dit ziektebeeld de "angstdepressieve stoornis" kunnen noemen.'

De NESDA-studie (Netherlands Study of Depression and Anxiety) probeert de complexe samenhang tussen angst en depressie te ontrafelen (zie ook www.nesda.nl). Ongeveer 2850 mensen mét en zónder depressie- of angstklachten worden meerdere jaren gevolgd. Er wordt niet alleen gekeken naar het psychisch functioneren, maar ook worden lichamelijke, sociale en economische omstandigheden bestudeerd. Eén van de wetenschappelijk onderzoekers, Patricia van Oppen, houdt zich specifiek bezig met comorbiditeit van angst en depressie. NedKAD/Silhouet sprak met haar.

Wat is de vraagstelling van uw onderzoek?
Een eerste belangrijke vraag is wat de mate van comorbiditeit is van de meest voorkomende angststoornissen en depressie. Een tweede vraag is of er verschillen in comorbiditeit zijn tussen mensen in de algemene bevolking, in de eerste en in de tweede lijn. Vooral dit laatste is uniek en voor zover wij weten is de comorbiditeit tussen angst en depressie nog niet eerder onderzocht in deze drie verschillende settingen.

Welke angststoornissen en vormen van depressie bestudeert NESDA?
Omdat we er naar streven voldoende bewijskracht voor de onderzoeksresultaten te hebben, heeft NESDA gekozen voor ziektebeelden die veel voorkomen, grote gevolgen voor de kwaliteit van leven hebben en ook zorgen voor vaak grote functionele beperkingen . Dat zijn binnen de angststoornissen de sociale fobie, paniekstoornis met of zonder agorafobie, agorafobie en de gegeneraliseerde angststoornis. Bij de stemmingsstoornissen gaat het om de depressieve stoornis en de dysthyme stoornis.

Bij welke vormen van angst en depressie wordt comorbiditeit gevonden?
Kijken we naar de overlap tussen de meest voorkomende angststoornissen en depressie, dan is er sprake van meer dan 75 procent comorbiditeit ooit in hun leven. Kijk je naar het voorkomen van een depressieve stoornis of een angststoornis en de comorbiditeit in de laatste 6 maanden dan is dit in bijna tweederde het geval. Tussen de dysthyme stoornis en de chronische gegeneraliseerde angststoornis (GAS) is zelfs een overlap van 91 procent. Zoals we ook in de tabel kunnen zien, heeft van de 1158 mensen met een depressieve stoornis of dysthyme stoornis 66 procent het afgelopen half jaar een angststoornis gehad en 77 procent ooit een keer in hun leven. Van de 1305 mensen met een angststoornis heeft 58 procent het afgelopen half jaar een depressie gehad en 82 procent ooit een keer in hun leven.

Tabellen zie de PDF-versie (downloaden)

De comorbiditeit tussen angststoornissen en depressieve stoornissen binnen het NESDA onderzoek is erg groot zoals we kunnen zien in de tabel. Voor bijna alle stoornissen geldt dat er meer dan driekwart van de gevallen er ook ooit in het verleden sprake geweest is van een (andere) angststoornis of een (andere) depressieve stoornis. Angststoornissen en depressie ontstaan meestal op een leeftijd van eind twintig. Voor mannen uit ons onderzoek is de gemiddelde ontstaansleeftijd 27 jaar en voor vrouwen 25 jaar. Verder zien we dat in de loop van de tijd de comorbiditeit oploopt.

Dus eerst is er angst of depressie en dan komt er een andere stoornis bij?
Ja, en het blijkt dat angststoornissen vaker vooraf aan of gelijktijdig ontstaan met depressie. Zo is bij een comorbiditeit van sociale fobie en depressie de sociale fobie in 85 procent van de gevallen eerder begonnen dan de depressie.

Is er ook een relatie met de toename van comorbiditeit in de algemene bevolking, de eerste en tweede
lijn? Dat is zeker zo. Als we in het NESDA onderzoek naar de mensen in de algemene bevolking kijken dan heeft van diegenen die een angst of een stemmingstoornissen hebben 31 procent een comorbide stoornis, in de 1ste lijn is dit 38 procent en van de mensen die binnen een ggz-instelling (2de lijn) gediagnosticeerd zijn met een angst of een stemmingsstoornis daarvan blijkt 55 procent van de mensen een comorbide andere angst of depressieve stoornis te hebben. Uit de cijfers blijkt dus dat de comorbiditeit toeneemt in oplopende zorgsettings. Verder laten de NESDA gegevens zien dat van alle mensen die een comorbide stoornis hebben(dus minimaal met 2 stoornissen gediagnosticeerd zijn), 30 procent in het afgelopen jaar niet behandeld is.

Is comorbiditeit goed te behandelen?
Ja. Over het algemeen is het zo dat mensen waarbij sprake is van comorbiditeit dat zij vaak in algemene zin minder goed functioneren maar op zich hebben de stoornis en de comorbiditeit geen slechtere prognose dan de stoornis alleen. Bij de behandeling wordt bekeken welke stoornis bij comorbiditeit het zwaarste weegt, dus die de meeste klachten geeft. Die wordt behandeld en dan neemt de comorbide aandoening vaak vanzelf af.

Maakt de duur van de klachten nog veel uit voor de therapie?
Soms wordt er gevonden dat het uitmaakt voor de prognose maar er wordt ook vaak gevonden dat het geen effect heeft op het behandelresultaat. Het is niet zo dat als iemand al heel lang aan een angststoornis of depressie lijdt, dat de behandeling meer of minder tijd in beslag neemt vergeleken met iemand die nog maar kort een dergelijke aandoening heeft.

Wat zijn de eindconclusies van uw onderzoek?

De comorbiditeit verschilt in de setting waarin de persoon verkeert. In de algemene bevolking is die het minst, in de eerste lijn meer en in de tweede lijn het hoogst.

Naarmate de ernst van het ziektebeeld toeneemt en de comorbiditeit sterker wordt, is het moeilijker onderscheid te maken tussen angst en depressie.

De ontstaansleeftijd voor sociale fobie is op jongvolwassen leeftijd. Andere angststoornissen en depressie beginnen vaak op een leeftijd tussen de 25 en 30 jaar.

Angststoornissen ontstaan vaker vooraf aan een depressie of treden gelijktijdig op.

De gegeneraliseerde angststoornis lijkt meer gerelateerd aan de depressieve stoornis en dysthyme stoornis dan aan angststoornissen.

Bij sociale fobie en agorafobie ontstaan de depressieve klachten mogelijk als gevolg van angstklachten.

Dertig procent van de mensen met comorbiditeit van angst en depressie wordt niet behandeld.

Tot slot
Bovengenoemde onderzoeksresultaten leveren veel stof tot nadenken. Bijvoorbeeld, kan het zinvol zijn zorgprogramma's voor angst en depressie samen te voegen gezien de hoge comorbiditeitscijfers? We zijn nog niet klaar met Janus (of hij met ons).

Jan van Ingen Schenau
hoofdredacteur

Download het bestand

Gezien de overzichtelijkheid van het artikel, kunt u beter de pdf-versie downloaden

Angst, een verborgen aandoening

Geen beul heeft zulke verschrikkelijke folteringen paraat waarover angst beschikt, Geen spion weet listiger zijn prooi op te sporen op het moment dat deze het zwakste is dan angst dat kan, Geen scherpzinnige rechter weet de beschuldigde zo te ondervragen als angst dat doet, Want angst laat iemand nooit ontsnappen, noch door afleiding of geluid, noch tijdens het werk of in vrije tijd, noch overdag, noch ’s nachts.

Soren Kierkegaard

De angstpatiënt is niet gek maar doet gekke dingen. Hij vindt het zelf ook stapelgek maar kan niet anders. Sommigen lijden aan een fobie. Anderen aan een dwangstoornis. Velen lijden echter aan een combinatie van verschillende angsten. Het is eigenlijk opmerkelijk dat vaak zo laat hulp wordt gezocht en de hel waarin men leeft zovele jaren heeft getrotseerd. Als dan toch uiteindelijk hulpverleners worden ingeschakeld is dat vaak onder druk van de familie. Een belangrijke vraag is vervolgens of de hulpverleners ook hulp kunnen verlénen. Is de huisarts voldoende op de hoogte? Is de kennis en het invoelingsvermogen van de medewerkers van het RIAGG voldoende om het vertrouwen van de angstpatiënt te krijgen? Hoe werken de angstpoli’s? Het gevaar bestaat dat als we eindelijk de stoute schoenen hebben aangetrokken om hulp te zoeken, we van een koude kermis thuiskomen. We worden niet begrepen of krijgen kalmerende middelen. Bovendien zoeken we hulp als het water tot de lippen is gestegen en vaak krijgen we dan te horen dat de wachttijd wel enige maanden kan bedragen. Vaak willen we ook onze werkgever niet vertellen dat we voor een `gekke’ ziekte naar een psycholoog of psychiater moeten. Maar het kan niet anders, want de hulpverleners werken meestal overdag en therapie ‘s avonds of in het weekend is nog toekomstmuziek.

Wetenschappelijk onderzoek, scholing van hulpverleners en voorlichting aan het brede publiek en in het bijzonder aan de betrokkenen zelf, gaan hand in hand. Zoals het er nu voorstaat is het wetenschappelijk onderzoek naar angststoornissen nog beperkt, veelal ook omdat het geld ontbreekt of aan het onderzoek naar angst geen prioriteit wordt gegeven, terwijl honderdduizenden zo niet miljoenen Nederlanders aan één of andere vorm van angst lijden. Veel angstpatiënten zullen echter niet voor hun handicap willen uitkomen of het ziektebeeld wordt niet herkend door henzelf en door de hulpverleners. Angststoornissen zullen daarom uit de taboesfeer moeten worden gehaald, waardoor de maatschappelijke ernst van het probleem wordt gezien en fondsenwerving voor wetenschappelijk onderzoek pas écht kan beginnen.

Wat is angst?

De mens is er gedurende ontelbare generaties in geslaagd te ontsnappen aan zijn vijanden of aan gevaar, door blindelings te vluchten of door het gevecht aan te gaan. En bij zo’n grote inspanning ging het hart sneller slaan, werd sneller geademend, ging de borstkas flink op en neer en verwijdden de neusgaten zich. Als deze inspanning te lang werd volgehouden, zakte de mens uiteindelijk uitgeput in elkaar, was lijkbleek, transpireerde hevig en beefde over zijn hele lichaam. En nu, als angstgevoelens opkomen zonder de bijkomende uitputtende inspanning, kunnen dezelfde verschijnselen zich voordoen door de kracht van de erfelijkheid en de herinnering aan de angstverschijnselen die bij een grote bedreiging optreden.

Het overeind staan van het haar bij dieren schrikt zijn vijanden af. De mens heeft nog steeds de overblijfselen daarvan: angst en woede leiden bij de mens tot het overeind staan van de lichaamshaartjes over het naakte lichaam. De functie van afschrikking is voor de mens verdwenen, maar de emoties die het veroorzaken zijn nog dezelfde als bij zijn verre voorouders.

Charles Darwin 1872

Angst voor een agressieve hond op een verlaten landweg zorgt er voor dat we ¬vleugels krijgen om te vluchten. We rennen de benen onder ons lijf vandaan en zoeken een veilig heenkomen of we speuren koortsachtig naar een stok, naar een wapen, om ons te verdedigen. Eenmaal veilig staan we nog te trillen op onze benen en komen we weer langzaam tot onze positieven. Dat was schrikken. Gelukkig maar dat ons lichaam in een fractie van een seconde reageerde. De panische angst voor die hond was terecht. Als we niet zo snel gereageerd hadden was de afloop misschien wel rampzalig geweest. Maar wat als een onschuldige spin ons pad kruist? Of als we de deur uitgaan om een blokje om te lopen? Als dan die pani¬sche angst uitbreekt, is dat dan terecht? Dat we al bij het zien van die spin kippenvel krijgen en van angst zo gauw moge¬lijk weg willen vluchten. Of als we de deur uitgaan en het blokje om niet eens kunnen afmaken. Dat we al een paar huizen verder terug naar huis willen. Of liever gezegd: terug naar huis moeten. Want een toenemende angst maakt zich van ons meester als we verder gaan. De angst om gek te worden of de controle over onszelf te verliezen. Machteloos volgen we de genadeloze dwang van onze innerlijke angst. Een angst die niets met een reële dreiging te maken heeft. Een angst die we ook niet begrijpen. We voelen zelf het absurde ervan maar kunnen er niet tegenop. Maar ook onze partner of familie begrijpt er niets van. "Je moet het van je afzetten", hoor je dan wel eens. De angstpatiënt weet wel beter. Zo simpel ligt het niet.

Echte en `onechte’ angst
Verschilt de echte angst nu van die `onechte' angst? Waar¬schijnlijk niet. In beide gevallen vinden we dezelfde ver¬schijnselen als beven, onrust, koud zweet, zwakte, het gevoel te stikken en hartkloppingen. Mis¬schien is de `onechte' angst nog wel erger. Bij de echte angst weet je tenminste waar je bang voor bent. Wat is angst? Het zou een aangeboren reactie zijn op bedrei¬ging of op de afwezigheid van mensen die ons beschermen. Dat lijkt vrij logisch. Het voorval met die agressieve hond past hierin. Maar hoe zit het met angst die niet zo voor de hand ligt? Angst zou ook terug te voeren zijn op de angst voor de dood en op het feit dat je jezelf kunt vernietigen of dat je vernietigd kunt worden. Of dat we niet kunnen opboksen tegen de harde wereld om ons heen. Dat we als mens de zin van ons bestaan moeten vinden in een zinloze wereld. Maar hoe kunnen we die angst rijmen met de angst die we als volledig zinloos en `van de gekke' ervaren? Heeft de angst voor de dood of voor zelfvernietiging zich zo `vermomd' dat hij onherkenbaar terug komt in de chronische angst, paniekaan¬vallen, fobie of dwang? Betekent dat dan ook dat de angstige patiënt niet tegen het leven is opgewassen en bij wie onzeker¬heid troef is? Of is er nog iets anders aan de hand. Is de absurde angst misschien het gevolg van gebeurtenissen uit de vroege jeugd of is het een weeffout in de ontwikkeling van onze hersenen. Wat is die ziekelijke angst? Een angst die letterlijk `onze keel dichtknijpt'. Bin¬nen de wetenschap zijn de meningen verdeeld. Angst zou aangeleerd kunnen zijn. Nare ervaringen bij de tandarts leiden tot een `tandartsvrees', die kan blij¬ven bestaan terwijl de nare ervaringen alweer vergeten zijn. Voor een specifieke fobie kan dit opgaan, voor angst in het algemeen geeft deze leertheorie onvoldoende aanknopings¬punten.

Hoog angstniveau een tweede natuur
Een andere mogelijkheid is dat angstpatiënten een hoog angst¬niveau van nature nodig hebben om te overleven. Bij hun verre voorouders was dit zinvol. Bij het kraken van de takken vloog de holbewoner al overeind om zich tegen een mogelijke indrin¬ger te verdedigen. De gevaren van vroeger zijn er niet meer, het hoge angstniveau is gebleven. De angstpatiënt staat als het ware chronisch op wacht en schrikt van het opvliegen van een vogel door dicht gebladerte. `Onschuldige' prikkels kunnen dan tot angst leiden, want op de een of andere manier moet hij toch z'n angstgevoelens kwijt. Dan maar via een fobie of andere angstklachten. Zulke angstpati¬ënten zouden ook eerder gevaarlijke sport¬activi¬teiten zoeken om zo aan hun `angsttrek¬ken' te komen.In een omgeving die echt gevaar¬lijk is, zoals in oor¬logstijd, kunnen de angst¬symptomen zelfs ver¬dwijnen.

Erfelijkheid of een `weeffout’
Erfelijke factoren kunnen voor andere specifieke angsten eveneens een rol spelen. Een moei¬lijkheid is echter dat wan¬neer familieleden van een fobiepati¬ënt ook fobisch zijn dat nog niet altijd wil zeggen dat dat erfelijk is. Kinderen kunnen immers het gedrag van hun ouders naäpen en mogelijk de fobie overnemen. Hardere gegevens kunnen worden verkregen uit onderzoek bij eeneiïge tweelingen. Er zijn aanwij¬zingen dat bij sociale angst genetische factoren een rol spelen, dat dit bij dwangstoornissen nog niet duidelijk is en dat paniek en agorafobie (pleinvrees) eveneens mede berusten op een erfelij¬ke aanleg. Wat voor een `weeffout' in de hersenen pleit is dat verschil¬lende hersengedeelten waar gevoelens van angst opgewekt kunnen worden bij de angstpatiënt makkelijker te stimuleren zijn. Een geringe prikkel is al genoeg om dit hersendeel tot actie te laten overgaan. Een prikkel die aan de niet-angstige persoon ongemerkt voorbijgaat kan bij de angstige patiënt al een paniekaanval geven.

Sigmund Freud
In de visie van Freud, de vader van de psychoanalyse, spelen `afweermechanismen' een grote rol. Afweermechanismen zijn onbewuste acties die tot doel hebben bij conflicten de angst binnen de perken te houden. Vooral `verdringing' en `verschui¬ving' spelen bij angsttoe¬standen een rol. Dat betekent dat de angst voor iets wordt verdrongen en `verschoven' naar een object dat op zich¬zelf geen angst inboezemt. Zo kan het besef dat we onze moeder haten in plaats van liefhebben, zoals van een goed kind ver¬wacht mag worden, dermate angst- en onlustge¬voelens oproe¬pen, dat we deze gevoelens niet onder ogen willen zien. Het is dan gemakkelijker om die angst te verplaatsen naar iets anders, zoals een kelder. Een fobische angst voor kelders heeft dan plaats gemaakt voor de verboden gevoelens van haat. Omdat het mechanisme zich onbewust af¬speelt begrij¬pen we zelf niet de reden van die `kelderfobie' en ervaren we die angst als absurd en zinloos. Zo zou volgens de psychoana¬ly¬se een vlieg¬angst ontstaan bij mensen die bang zijn voor gezichtsverlies. Het vallen van grote hoogten staat dan gelijk aan het vallen van de eigen belangrijke ik. De angst geen controle meer over onszelf te hebben zou ten grond¬slag liggen aan claustrofobie, de angst voor kleine ruimten. De afweerme¬chanismen zijn vooral nodig gedurende de ontwikke¬ling naar volwassenheid. Op volwassen leef¬tijd zou je het leven zoals het is onder ogen moeten zien en conflicten niet meer via afweerme¬chanismen moeten oplossen.

Verkeerde cognities
Andere onderzoekers zien angst en paniek als gevolg van ver¬keerde cognities, van verkeerde gedachtepatronen. Eer¬der dan een `nor¬maal' iemand denken we dat een bepaalde situatie gevaar¬lijk is. We hebben vaak een gebrek aan eigen¬waarde en geven onszelf gauw de schuld van alles en nog wat. Daardoor hebben we weinig zelfvertrouwen en beelden ons eerder in dat gevaar dreigt. Een foutie¬ve denkwijze lig dan ten grondslag aan onze angsten.

Angst hult zich in vele gedaanten
Angst is de meest voorkomende psychiatrische aandoe¬ning. Het komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor. Bijna 2 1/2 procent van de volwassenen lijdt aan een paniek¬stoornis en 13 procent heeft last van een fobie. Dwang¬hande¬lingen en dwangge¬dachten vormen een kwelling voor de patiënt, maar hulp wordt laat gezocht. Vaak is de hele familie al onderdeel van het angst¬probleem geworden. Angst hult zich in vele gedaanten. Een veelarmige octopus die zijn armen uitstrekt naar de meest afgelegen delen van onze persoonlijkheid. Volgens de `bijbel' van de psychiatrie, de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor¬ders), valt angst uiteen in fobische stoornissen en angst¬stoornissen. Fobieën worden onderscheiden in specifieke fobieën zoals hoogtevrees en claustrofobie (angst voor kleine afgesloten ruimten), agorafobie (pleinvrees) en sociale fobie (angst om zich in gezelschap te begeven). De angststoornissen vallen uiteen in paniekaanvallen, dwangstoornissen, chronische angst en de post-traumatische stress-stoornis (angst na een verschrikkelijke ervaring). Angst kan gepaard gaan met verschijnselen als spanning, nervositeit, irritatie, concentratiezwakte, tobben, piekeren, hartkloppingen, kortademigheid, het gevoel te stikken, misselijkheid, braken, beven, rusteloosheid en het gevoel gek te worden. Angst gaat niet altijd vanzelf over of we groeien er met het ouder worden niet altijd overheen. Na vijf jaar heeft slechts zes procent van de fobiepatiënten geen last meer van fobieën. Daar staat tegenover dat in diezelfde tijd 37 procent er méér last van heeft en dit geldt vooral voor de agorafobie. Alle reden dus om niet af te wachten tot de angstge¬voelens vanzelf verdwijnen maar om zelf actie te ondernemen om de eigen ang¬sten te lijf te gaan. Vaak kunnen we dat gevecht niet in ons eentje aan maar we zullen daar ook medi¬cijnen of andere therapieën voor nodig hebben. Een belangrijk punt daarbij is dat de hulpverleners dan ook voldoende verstand van ons probleem moeten hebben om ons te kunnen helpen.

Download het bestand

Wie is banger: het kind of de ouder?

Van alle psychische problemen bij kinderen komen angststoornissen het meest voor. Zo'n 10 à 15 procent van de kinderen krijgt ermee te maken. Sociale angst, het bang zijn om beoordeeld te worden of om in het middelpunt van de belangstelling te staan staat bovenaan de lijst. Daarna volgt separatieangst, het bang zijn om alleen gelaten te worden en moeite hebben om los te komen van de ouders. Andere angsten zijn: zonder aanleiding een paniekaanval krijgen, overmatig veel piekeren angst voor het donker of voor spinnen. Angst komt in alle leeftijdscategorieën voor. In de leeftijd van 9 tot 12 jaar zit echter een piek. Waarschijnlijk omdat er vanaf die leeftijd hogere eisen aan het kind gesteld worden.

Neem bijvoorbeeld Rianne (9). In haar blauwgeschilderde kamertje kom je overal dolfijnen tegen. Ze liggen als knuffelbeesten op het bed, hangen als foto's aan de muur en sieren haar nieuw aangeschafte dagboek. "Ze is vreselijk dol op die beesten," lacht moeder Lisa. "Toen ze de therapie succesvol had afgerond, zijn we een dagje naar het Dolfinarium in Harderwijk gegaan. Dat was de hoofdprijs van het beloningssysteem dat in de therapie is ingebouwd. Het was een hele goede stok achter de deur." Rianne, lang, blond haar, een stralende lach. Op de foto's die haar ouders tonen, is niet te zien dat zij er een tijdje zeer slecht aan toe was. Het begon met een eetstoornis. Vader Peter: "Dat ging heel geleidelijk. Ze at steeds minder en op een gegeven moment stopte ze er helemaal mee. We hebben van alles geprobeerd: haar lekkere hapjes voorgeschoteld, haar streng en lief toegesproken. Niets hielp. Ze zei dat ze geen honger had, dat er een prop in haar buik zat. Als ze toch at, gaf ze vaak meteen daarna over." Rianne vermagerde in korte tijd van 34 naar 25 kilo. Haar ouders gingen naar de huisarts die meteen ingreep. Een uitgebreid lichamelijk onderzoek in het ziekenhuis volgde. Er werd echter niets gevonden. Lisa: "We hadden een nare zomervakantie. We waren op een camping waar veel voor kinderen georganiseerd werd. Rianne wilde nergens heen. Ze zat maar voor de tent, heel stil met haar duim in haar mond recht voor zich uit te staren. Het heeft ons heel erg aangegrepen. Ik heb haar niet één keer zien lachen in die tijd."

Omdat er lichamelijk niets te vinden was, werd na de zomervakantie psychologische hulp ingeschakeld. De diagnose was toen snel gesteld: de eetstoornis was zeer waarschijnlijk het gevolg van een sociale angststoornis. In een paar gesprekken met een therapeute bekende Rianne extreem bang te zijn voor een aantal situaties. Zo durfde ze op school bijvoorbeeld geen spreekbeurt te houden of op het bord te schrijven. Ook de telefoon opnemen, zelf iemand opbellen of alleen boodschappen doen, was onmogelijk. De exacte redenen voor haar angst heeft Rianne, althans tegenover haar ouders, nooit onder woorden kunnen brengen.

Angstige ouders
Voor Lisa en Peter kwam de diagnose niet helemaal uit de lucht vallen. "Rianne is altijd heel afwachtend geweest," vertelt haar moeder. "We moesten haar stimuleren om dingen te doen. Ze zou bijvoorbeeld nooit zelf een vriendinnetje thuis uitnodigen. Ze wachtte altijd totdat zij gevraagd werd. Nu was dat nooit een probleem, want ondanks alles is ze heel populair in de klas. Er zijn genoeg kinderen die met haar willen spelen. Ook is ze heel gevoelig, ze trekt zich dingen erg aan. Een verzoek om haar fiets in het schuurtje te zetten, kon al genoeg zijn om haar in huilen te laten uitbarsten. Toch hebben wij nooit gemerkt dat sommige dingen haar zo vreselijk hoog zaten, ze is een enorme binnenvetter. Lisa en Peter hebben nog een zoon en een dochter. Ook die zijn niet altijd even mondig en moedig. En als Lisa en Peter eerlijk zijn, valt de appel niet heel ver van de boom. Zelf herkennen zij ook een en ander in het gedrag van hun kinderen. Peter zegt dat hij over de meeste angsten heen is gegroeid, maar Lisa bekent dat ze bijvoorbeeld niet alleen naar een vreemde stad zal gaan. "En het heeft heel lang geduurd voordat ik zelf een instelling of instantie durfde te bellen. Dat liet ik Peter altijd doen."

Jaap Ringrose is psycholoog en psychotherapeut in het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Groningen. Hij vertelt dat het niet toevallig is dat angstige kinderen vaak ouders hebben met dezelfde handicap."De overlap is 80 procent, blijkt uit onderzoek. Dat is niet zo vreemd, voor mensen die zelf angstig zijn is het moeilijk om moedige ouders te zijn. Ik wil niet suggereren dat kinderen daardoor bang worden, maar ze worden in ieder geval in hun angst bevestigd. Daarom geven wij niet alleen de kinderen therapie, maar in steeds meer gevallen ook de ouders. Vooral als je met separatieangst te maken krijgt, is vaak niet duidelijk wie nou banger is om los te laten: de ouder of het kind."

Erg aanhankelijk
Betty, moeder van Jeroen (12), herkent veel in de toelichting van Ringrose, zeker de scheidingsangst. Haar zoon kreeg twee jaar geleden onder andere de diagnose separatieangst. Dat begon eigenlijk al zes jaar geleden na de scheiding van haar man. Een gebeurtenis die, volgens psycholoog Ringrose, wel vaker separatieangst kan oproepen omdat het kind zich ervan bewust wordt dat het zijn ouders kan verliezen. Betty: "Ik merkte dat Jeroen vreselijk aan mij hing. Letterlijk. Ik moest mee tot in de klas. Als ik een avond weg was, kon hij niet slapen en vloog hij meteen naar de deur als ik de sleutel in het slot stak. Jeroen is de jongste van mijn vier zonen. Hij is altijd erg aanhankelijk geweest, maar op een gegeven moment hoort dat niet meer bij de leeftijd. Toch merkte ik dat ik zelf ook bang was om hem los te laten. Hij durfde niet alleen naar school te fietsen. Hij vreesde de weg kwijt te raken en te verdwalen. Ik moedigde hem wel aan, maar eigenlijk vond ik het moeilijk om hem alleen te laten gaan. Het is zo'n drukke weg. Bij mijn andere zonen had ik daar minder last van, die zijn weerbaarder."

Jeroen heeft ook een sociale angststoornis. Nu gaat het beter, maar vroeger maakte hij moeilijk contact met andere kinderen. Op het schoolplein stond hij vaak apart. In de klas deed hij zijn mond niet open, hij was bang om een vraag te stellen. Een spreekbeurt houden of mee op kamp gaan, vond hij eng. Thuis uit hij zich wel, soms wordt hij dan erg boos en driftig. Opvallend is verder dat hij een fascinatie heeft voor gewelddadige onderwerpen. Betty: "Hij maakt tekeningen over bombardementen en explosies, iedereen staat altijd rokend afgebeeld. Hij is geobsedeerd door vechtspelletjes en de spreekbeurt, die we samen grondig voorbereidden, ging over Hitler. Dat zijn ook tekenen dat een kind niet lekker in zijn vel zit."

De helpende gedachte
De eetstoornis van Rianne werd verbazend snel verholpen. Een serieus gesprek met een arts overtuigde het meisje ervan dat ze weer moest gaan eten omdat ze anders in het ziekenhuis zou belanden. Voor de aanpak van de angststoornis kregen zowel Rianne als Jeroen intensieve gedragstherapie. Ook Betty, de moeder van Jeroen, kreeg begeleiding. Psycholoog Jaap Ringrose benadrukt dat het doel van de therapie is om de kinderen met de angst te leren omgaan, niet om ze ervan af te helpen. "Dat is een meer realistische insteek. Bovendien is een zekere mate van angst gezond, het maakt je alert in gevaarlijke situaties. Erg belangrijk is om de kinderen te confronteren met hun angsten. Als je angst vermijdt, wordt hij alleen maar groter. Een kind moet leren onderscheiden welke angsten reëel en welke overdreven zijn. In de therapie gaan we daar zowel theoretisch als praktisch mee aan de slag."

Met een werkboek nemen de kinderen de ene na de andere angst scherp onder de loep. Zo is Jeroen ook erg bang voor spinnen, hij denkt dat ze bijten. Als er een op het toilet zit, durft hij niet naar binnen. Tijdens de sessie gaat hij samen met de therapeut na hoeveel kans er bestaat om in Nederland een gevaarlijke spin tegen te komen. En als het toch gebeurt, wat je er tegen kunt doen (naar een dokter gaan bijvoorbeeld).

De kinderen leren deze `helpende gedachten', zoals de therapeut ze noemt, op te roepen als de angstige situatie zich voordoet. Betty, die ook bang is voor spinnen, krijgt dezelfde behandeling. Zij moet er zelfs eentje vangen en aan Jeroen laten zien. Ook heeft Jeroen geleerd om alleen naar school te fietsen. In het begin ging zijn moeder nog met hem mee. Maar ze fietste dan niet meer, zoals voorheen, naast maar een stukje achter hem. Zo leerde Jeroen stapje voor stapje om alleen beslissingen te nemen. De kinderen gaan ook op pad met de therapeut. Om haar sociale angst te overwinnen, moest Rianne op straat aan een vreemde meneer of mevrouw vragen hoe laat het was. Later in de therapie kreeg ze een moeilijkere opdracht en vroeg ze in een reisbureau om informatie.

Grote mond!
Betty, Lisa en Peter zijn erg enthousiast over de resultaten van de therapie. Betty: "Zijn therapie is nog niet afgerond, maar er is zeker verschil te zien bij Jeroen. Hij is minder chagrijnig en durft veel meer. Laatst ging hij zomaar uit zichzelf alleen ijsjes halen! Dat was voorheen ondenkbaar." Lisa en Peter vertellen dat ze na twaalf sessies een ander kind terugkregen. "Het verschil is hemelsbreed. Ze is vrijer en meer ontspannen dan dat ze ooit geweest is. Ook de juf merkte het op. Eerst begon dat lipje altijd te trillen als er een vraag in de klas werd gesteld. Nu geeft ze gewoon antwoord. En wij krijgen zo af en toe zelfs een grote mond! Ze zal altijd kwetsbaar blijven maar ze heeft nu in elk geval een goede basis.

Bron: vakblad Jongen/Meisje Sigrid Starremans

Cognitieve gedragstherapie voor angstige kinderen
Cognitieve gedragstherapie kan onder meer worden gegeven aan kinderen en jongeren met angststoornissen zoals separatieangst, sociale fobie, paniek, agorafobie, enkelvoudige fobie, gegeneraliseerde angst en dwang. Deze individuele behandelingen zijn geschikt voor kinderen en jongeren van 8 tot 18 jaar. Bij jongere kinderen wordt eerder via de ouders gewerkt (mediatietherapie), waarbij de ouders als een soort co-therapeut functioneren. De behandeling beslaat doorgaans 12-20 wekelijkse sessies en is gericht op het 'hier en nu'.
Allereerst wordt besproken hoe kinderen met angst omgaan, en welke gedachten en gevoelens een rol spelen. Vervolgens leert het kind hoe het anders tegen situaties kan aankijken en hoe het anders zou kunnen reageren. Het kind leert vaardigheden om anders met angst om te gaan, bijvoorbeeld met behulp van ontspanningoefeningen. Tevens wordt samen met ouders en kind een stappenplan gemaakt van situaties die het kind moeilijk vindt, in oplopende volgorde. Deze situaties worden zowel tijdens de sessie als thuis systematisch geoefend. Dit stappenplan wordt ook wel een `angsthiërarchie' genoemd, en het oefenen `exposure in vivo'. Als een kind dus bang is om alleen te zijn gaat het oefenen om stapje voor stapje steeds langer alleen te zijn. Juist het praktisch oefenen is erg belangrijk, omdat de kinderen dan vaak merken dat het wel meevalt met de mate van angst (dat wat ze vrezen gebeurt niet) of dat de angst daalt als ze maar lang genoeg in de situatie blijven. Wanneer een stap is doorlopen kan er met de volgende moeilijkheidsgraad geoefend worden. Doel van de therapie is niet dat het kind nooit meer angstig is; het gaat erom dat het kind leert om beter met angst om te gaan. Als gevolg daarvan zal de angst minder vaak en minder heftig optreden.
De behandeling is inmiddels in Nederland op effectiviteit onderzocht: zo'n 70% van de kinderen en jongeren blijkt na behandeling geen angststoornis meer te hebben, zowel direct na behandeling als een jaar later (Nauta, 2005; Nauta, Scholing, Emmelkamp en Minderaa, 2003). Kinderen kunnen voor deze behandeling worden verwezen naar instellingen voor GGZ of Kinder- en Jeugdpsychiatrie.Voor meer informatie wordt verwezen naar onderstaande literatuur of kan contact opgenomen worden met: m.nauta@accare .nl.

Maaike Nauta werkt als gedragstherapeut / onderzoeker bij Accare en als docent bij Klinische en Ontwikkelingspsychologie van de Rijksuniversiteit Groningen Nauta, M.H. (2005).

Literatuur

Anxiety disorders in children and adolescents: assessment, cognitive behavioural therapy, and predictors of treatment outcome. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Nauta, M.H., Scholing, A., Emmelkamp, P.M.G. & Minderaa, R.B. (2003).

Cognitive-behavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: No additional effect of a cognitive parent training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(11), 1270-1278 Scholing, A. en Nauta, M. (2000).

Behandelingsprotocol voor angstige kinderen en hun ouders. In: Protocollen in de jeugdzorg (redactie P.J.M. Prins & N.K. Pameijer). Lisse: Swets & Zeitlinger

Download het bestand


Angststoornissen in de eerste lijn

De meeste angstpatiënten die hulp zoeken, zullen in eerste instantie te maken krijgen met de huisarts. Zeker als hun angst zich mede vertaalt in lichamelijke klachten. In haar proefschrift `Effect van zelfhulphandleidingen voor angststoornissen in de eerstelijnszorg' doet Christine van Boeijen, psychiater, verslag van haar promotie-onderzoek naar de begeleiding door huisartsen van angstpatiënten die een zelfhulphandleiding gebruiken.

In de handleiding wordt uitleg gegeven over angst, cognitieve technieken en ontspanningsoefeningen en is het de bedoeling hiermee in het echte leven te oefenen. De begeleiding van de huisarts bestaat uit het beantwoorden van vragen, het bespreken van de voortgang en het motiveren om door te gaan. Het effect van deze benadering werd vergeleken met de toepassing van het protocol dat de huisartsen voor angststoornissen gebruiken (NHG-standaard angststoornissen) en met de behandeling door een ervaren cognitieve gedragstherapeut op de angstpolikliniek van GGZ-Buitenamstel. De duur van de begeleide zelfhulp duurde 12 weken.

Welke angststoornissen ziet de huisarts op zijn spreekuur?
Naar schatting 10 tot 20% van de patiënten die de huisarts bezoeken hebben een angststoornis. Omdat het vooral om de paniekstoornis (PS) en de gegeneraliseerde angststoornis (GAS) gaat, zijn alleen deze beide ziektebeelden in het onderzoek meegenomen. Doorgaans schrijft de huisarts medicatie voor en wel benzodiazepinen en antidepressiva. Hoewel cognitieve therapie effectief is, is het vaak niet haalbaar om deze therapie in de eerstelijnszorg te realiseren. Het kost niet alleen de patiënt en behandelaar veel tijd, maar de opleiding vergt van de therapeut ook een forse tijdsinvestering. Om toch deze mogelijkheid in de eerstelijnszorg te bieden, lijkt de combinatie van de zelfhulphandleiding voor de patiënt en de rol voor de huisarts als `coach' effectief te zijn. Uit literatuuronderzoek blijkt dat hoe meer tijd besteed wordt aan begeleiding van het gebruik van zelfhulphandleidingen, hoe groter het effect is van de behandeling.

Toepasbaarheid zelfhulphandleiding
In een pilot studie met vijf eerstelijnspatiënten werd het effect en de toepasbaarheid van de nieuw ontwikkelde zelfhulphandleiding met begeleiding onderzocht. De handleiding is geschreven onder supervisie van twee ervaren gedragstherapeuten. Eerder verschenen Engelstalige zelfhulpboeken voor patiënten met paniekstoornis, vermijding en gegeneraliseerde angststoornis en een zelfhulphandleiding voor sociale fobie.

Vergelijking begeleide zelfhulp, NHG-standaard en cognitieve gedragstherapie
De hoofdstudie van het proefschrift betrof via een gerandomiseerde gecontroleerde studie de vergelijking van de effecten van de begeleide zelfhulp, de standaard angststoornissen van het Nederlands Huisarts Genootschap en cognitieve gedragstherapie gegeven door een ervaren therapeut. De studieduur bedroeg 12 weken, waarna de patiënten bij drie en negen maanden vervolgd werden. Honderdvier en vijftig patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan één van de drie behandelingen. De uitkomst werd gemeten op de STAI-state (State-Trait Anxiety Inventory), een meetinstrument voor de mate van angst. Alle drie de behandelingen gaven dezelfde verbetering van de angstklachten en uit de vervolgmomenten na drie en negen maanden bleek dat deze verbeteringen behouden bleven. De begeleide zelfhulp bleek beter in de praktijk toepasbaar dan de NHG-standaard angststoornissen. Uit de resultaten blijkt dat huisartsen de behandeling van de paniektstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis zelf kunnen doen.

Verrassende conclusies
Een onverwachtse uitkomst van de gerandomiseerde gecontroleerde studie was dat het effect voor de drie behandelingen gelijk was. Dit suggereert dat verwijzing naar de tweede lijn alleen voor een geselecteerde groep patiënten zinvol is. Er lijkt geen extra effect te verwachten als alle patiënten met angststoornissen cognitieve gedragstherapie zouden krijgen. Daarbij blijk ook dat cognitieve gedragstherapie niet naar de eerste lijn verplaatst moet worden, maar dat een minder intensieve behandeling een even goed resultaat biedt.

GGZ: schaarse mogelijkheid tot hulpverlening
De effectiviteit van een gemakkelijk uit te voeren en goedkope behandeling als de onderzochte zelfhulphandleiding kan een oplossing vormen voor de relatief schaarse mogelijkheid tot hulpverlening binnen de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Vervolgonderzoek met deze vorm van behandelen in de eerste lijn lijkt dan ook zinvol te zijn. Zo kan onderzoek gedaan worden naar de toepasbaarheid en effectiviteit van begeleide zelfhulp voor een bredere groep patiënten, waarbij zowel angststoornissen als depressie kunnen worden meegenomen in de behandeling. Tevens kan worden onderzocht of de discipline van de begeleider in de begeleide zelfhulp uitmaakt. Hierbij kan gedacht worden aan andere eerstelijnsmedewerkers, zoals psycholoog, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijk werkende. Voor nu lijkt de toepasbaarheid en effectiviteit van de begeleide zelfhulp een uitstekende oplossing te vormen voor zowel vele eerstelijnspatiënten als hun huisartsen.

Huisartsen spelen een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met angststoornissen.De effectief gebleken behandeling met cognitieve gedragstherapie is voor huisartsen niet haalbaar.De huisarts behandelt angststoornissen gewoonlijk met antidepressiva.Wat is nieuw?De behandeling van angststoornissen met een zelfhulphandleiding is effectief in de eerstelijnsgezondheidszorg.Het is voor de effectiviteit van zelfhulphandleidingen voor angstklachten van belang dat de behandelaar voldoende tijd neemt voor begeleiding. De behandeling van angststoornissen met zelfhulphandleidingen past in de stepped-care benadering (zie stepped-care).

Stepped-careVolgens het uitgangspunt van stepped care (getrapte zorg) wordt een patiënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek aangeboden. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft wordt naar een intensievere interventie overgegaan.(Trimbos-instituut)

Redactie
Zomer 2007

Download het bestand


Angststoornissen en depressie

Continuum of comorbiditeit?

Angst en depressie vormen twee handen op één buik. Tussen deze twee aandoeningen bestaat veel overlap en is er een grote comorbiditeit. Dat betekent dat mensen met een angststoornis vaak ook last hebben van een depressie en andersom. Maar nog steeds gaat het om twee te onderscheiden ziektebeelden. Als er echter zo'n sterke comorbiditeit is, dan kan ook de vraag gesteld worden of angst en depressie niet eerder een continuum vormen, waarin ze in elkaars verlengde liggen. Zijn het niet twee uitingsvormen van eenzelfde onderliggende stoornis? In dit artikel wordt vanuit verschillende invalshoeken ingegaan op de overeenkomsten en verschillen tussen angst en depressie. Zijn er argumenten voor een continuum en zijn er argumenten voor comorbiditeit. Kunnen we beide aandoeningen op één hoop gooien of zijn het wel degelijk twee aparte ziektebeelden?

Depressie en de gegeneraliseerde angststoornis

Kijkend naar de gegeneraliseerde angststoornis (GAS, zie kader) dan blijken de risicofactoren voor pure angst, pure depressie en een mengvorm van beide nauwelijks te verschillen. Nemen de angst en depressie in ernst toe, dan treedt er nog een grotere overlap tussen de beide stoornissen op. Een andere opvallende ontwikkeling is dat de gegeneraliseerde angststoornis in de loop van de tijd vaak overgaat in een depressie. Het lijkt er daarom op dat GAS en depressie in elkaars verlengde liggen en niet als twee aparte stoornissen moeten worden gezien. Met andere woorden, GAS en depressie zijn één en hetzelfde.

De relatie tussen angst, depressie en sterfte op oudere leeftijd

Uit verschillende studies is duidelijk geworden dat depressie gerelateerd is aan een verhoogd overlijdensrisico. Over de relatie tussen angststoornissen en overlijdensrisico is nog maar weinig bekend. De AMSTEL-studie brengt hierin enige helderheid. Deze grote bevolkingsstudie onder 4051 oudere Amsterdammers bevestigt het feit dat depressie een verhoogd risico geeft om te overlijden. Dit blijkt echter niet het geval te zijn voor de GAS en voor de depressieve patiënten die tevens voldoen aan de criteria van de gegeneraliseerde angststoornis. Hoe kan dat? Hoe kan depressie een verhoogd overlijdensrisico geven en de combinatie depressie/GAS niet? Bij depressie is een verhoogde kans op suïcide en minder therapietrouw voor wat betreft het innemen van medicijnen. Voor een depressieve diabetespatiënt kan dat soms fataal zijn. Het ziet er naar uit dat angstpatiënten een ander hulpzoekend gedrag hebben. Zij zoeken eerder hulp dan een depressieve patiënt en dat kan de reden zijn dat ze ook betere hulp krijgen, waardoor ze minder risico lopen om te overlijden.

Oorzaken voor comorbiditeit van angst en depressie vanuit een genetisch perspectief

Vanuit genetisch perspectief lijkt de comorbiditeit tussen angst en depressie veroorzaakt te worden door onderlinge verbindingen in de hersenen die betrokken zijn bij vrees, angst en paniek. Daarnaast spelen erfelijke persoonlijkheidstrekken zoals neuroticisme (emotionele instabiliteit, zich zorgen maken) een rol. De comorbiditeit kan ook veroorzaakt worden doordat genen er soms wel heel merkwaardige eigenschappen op na houden: het hebben van een bepaalde ziekte verhoogt genetisch de kans op het krijgen van een andere ziekte, zonder dat daar de risicofactoren voor zijn. Het hebben van angst kan de kans op een depressie verhogen, zonder dat er ook maar een risicofactor is voor het krijgen van een depressie. Genetische studies (tweelingstudies) lijken aanwijzingen te geven dat de comorbiditeit tussen angst en depressie een deels overlappende genetische kwetsbaarheid is voor angst en depressie. De meeste familiestudies tonen echter aan dat angst meer een epifenomeen, een bijproduct, is van depressie en andersom, dan een serieuze volwaardige comorbide diagnose. In dat geval is er geen sprake van een overlap in oorzakelijk factoren. Neuroticisme blijkt wel een gedeelde erfelijke risicofactor te zijn voor angst en depressie.

De invloed van angst op het resultaat van depressietherapie

Angst, die bij depressie voorkomt, lijkt een negatieve voorspeller te zijn van het succes van de behandeling van de depressie. In de behandeling van depressie is farmacotherapie het minst effectief en waren er maar weinig verschillen in de effectiviteit van psychotherapie en de gecombineerde therapie (farmacotherapie en psychotherapie). Het blijkt dat angst een negatieve factor vormt op het effect van psychotherapie en niet op het effect van de beide andere therapieën. De resultaten pleiten er dus voor om mensen met een depressie, waarbij angstklachten een rol spelen, bij voorkeur te behandelen met de combinatie van farmacotherapie en psychotherapie.

Zijn overlappende behandelingen voor angst en depressie reden om deze stoornissen niet meer van elkaar te onderscheiden?

Als zowel angst en depressie voor een groot deel dezelfde behandeling krijgen met medicatie of psychotherapie, wat voor zin heeft het dan om beide ziektebeelden van elkaar te onderscheiden? Kunnen we ons niet beter de moeite besparen om een diagnose te stellen als de therapie toch dezelfde is? Nee. In de geneeskunde is het helemaal niet zo bijzonder dat twee ziektes dezelfde therapie krijgen. Verder blijkt dat mensen met een angststoornis meer kans lopen om later een depressie te ontwikkelen en zijn preventieve maatregelen voor angst en depressie verschillend. Bovendien is het beloop van pure angst, pure depressie en de mengvorm verschillend. De combinatie van angst en depressie heeft ernstiger gevolgen, kent een slechter beloop en kent een aanzienlijk minder resultaat van behandeling dan de afzonderlijke ziektebeelden.

Angst en depressie vormen twee handen op één buik. Hoewel er een grote overlap bestaat tussen beide, lijkt het zinvol om de twee handen te handhaven. Lijkt het zinvol om moeite te doen om de goede diagnose te stellen. Hoe specifieker de diagnose kan worden gesteld, hoe beter maatwerk kan plaatsvinden rond behandeling, preventie en begeleiding.

Voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, april 2006 Groningen

Gegeneraliseerde angststoornis

Buitensporige angst en bezorgdheid, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staan tot de kans of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen.

De bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden.

De bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning (bijvoorbeeld beven, spierspanning), verhoogde autonome prikkelbaarheid (bijvoorbeeld droge mond, hartkloppingen) of rusteloosheid (bijvoorbeeld overdreven schrikreacties, insomnia).

De angst, bezorgdheid of lichamelijke symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren op sociale, beroepsmatige of andere belangrijke terreinen.

De aandoening heeft ten minste zes maanden geduurd.

DSM-IV Bewerkte vertaling van de DSM-IV Primary Care, International edition Swets & Zeitlinger Publishers

Download het bestand


Angst, Depressie en ADHD

De gemiste diagnose

In mijn werkkamer zit Marga, een jeugdig ogende vrouw van begin vijftig, die me uitgebreid vertelt over haar leven. Een leven vol obstakels, moeilijkheden en klachten, waar ze zich al struikelend doorheen beweegt. Ze zit op het puntje van haar stoel. Tijdens haar verhaal springt ze van de hak op de tak, verliest zich voortdurend in details en maakt een gespannen en gejaagde indruk. Momenteel voelt ze zich futloos, somber en labiel. Het is niet de eerste keer dat ze zich zo voelt. Haar huisarts heeft jaren geleden al een depressie vastgesteld die steeds terugkeert en ook haar gejaagdheid en concentratieproblemen zou verklaren. Marga komt bij mij omdat ze vastloopt in haar werk. Ze heeft zo'n last van haar concentratieproblemen dat ze niet meer zichzelf durft te vertrouwen in haar werk. Ze vraagt zich continue af of ze niet iets over het hoofd heeft gezien of vergeten is. Ze is regelmatig het overzicht kwijt en raakt hiervan in paniek. Hierdoor wordt ze steeds faalangstiger en raakt ze uitgeput. Tijdens haar verhaal rijst bij mij onmiddellijk de vraag of er geen sprake kan zijn van ADHD naast de depressie.

Hoe komt het nu dat volwassenen met ADHD zo vaak een angststoornis of een depressie ontwikkelen? Angst en paniek worden als bijkomende klachten van ADHD meer gezien als een gevolg van de chaos. Een gebrek aan overzicht door het aandachtstekort kan tot paniek leiden. En bij herhaling leiden tot de ontwikkeling van een paniekstoornis. Het aandachtstekort kan er ook voor zorgen dat men overmatig precies of zelfs dwangmatig op alle details gaat letten om maar niets te vergeten. Of overgestructureerd wordt om de chaos het hoofd te bieden. In eerste instantie is dit natuurlijk heel adequaat, maar het zou ook tot een dwangstoornis kunnen leiden. De hoeveelheid indrukken die men buiten de deur opdoet, kan door iemand met ADHD als overweldigend worden ervaren en ertoe leiden dat men deze liever vermijdt en bijvoorbeeld straatvrees ontwikkelt. Volwassenen met ADHD bemerken dat de waarneming van hun eigen gedrag vaak afwijkt van hoe de omgeving het beziet. Dit kan leiden tot conflicten of het vermijden van sociaal contact. In sommige gevallen zelfs tot een sociale fobie. Angst kan ook beschouwd worden als een manier om zichzelf te remmen.

Een leven vol chaos en gestruikel kan er voor zorgen dat iemand faalangst ontwikkelt of een negatief zelfbeeld. Vaak zie je dat volwassenen met ADHD én een depressie, deze laatste ontwikkeld hebben als reactie op het falen. Men ziet de toekomst somber tegemoet. Er gaat geen dag voorbij dat ze niet herinnerd worden aan hun problemen. Ze verliezen de energie en zin in dingen omdat ze menen dat het toch allemaal geen zin heeft. Veel volwassenen met ADHD hebben als gevolg van hun stoornis werken/of relatieproblemen gekregen. Andere veel voorkomende gevolgen zijn: leerproblemen, financiële problemen, veel ongelukken door risicozoekend gedrag, veel conflicten. Redenen genoeg om depressief te worden. Het horen van de diagnose kan er ook toe leiden dat iemand tijdelijk wat depressiever wordt. Dit wordt gezien als rouw om gemiste kansen.

Marga blijkt haar leven lang al last te hebben van aan-dachts- en concentratieproblemen. Op school staart ze uren uit het raam en heeft ze moeite zich te concentreren op wat de juf vertelt. Regelmatig krijgt ze te horen dat ze beter moet opletten. Thuis vallen haar problemen niet zo op. Ze groeit op in een groot gezin op een boerderij met weinig individuele aandacht. Ze is altijd buiten aan het spelen en heeft een hekel aan haar huiswerk. Haar intelligentie zorgt ervoor dat ze met minimale inspanning toch haar schooldiploma haalt, al geeft Marga wel aan dat er meer in haar zit dan dat er uit is gekomen. Pas in haar werk krijgt ze echt last van haar concentratieproblemen. Ze is snel afgeleid en verveeld. Ze heeft moeite om dingen af te maken. Ze stelt haar werkzaamheden eindeloos uit, is chaotisch en vaak dingen kwijt. Bij geen enkele werkgever houdt ze het langer dan een paar jaar vol. Door haar vergeetachtigheid laat ze regelmatig steken vallen. Ze verliest vaak het overzicht en hier raakt ze van in paniek. De chaos probeert ze het hoofd te bieden door alles vier keer te controleren. Hier raakt ze op den duur geheel uitgeput door. Ze ontwikkelt faalangstgevoelens en raakt na iedere mislukking gedeprimeerder. "Ik wil wel, maar het lukt niet", verzucht ze keer op keer. Ze begint aan zichzelf te twijfelen en vindt zichzelf zo langzamerhand een ramp die tot niets in staat is. Wanneer ik bij Marga de diagnose ADD (zie kader pagina 12) vaststel, ervaart ze voor het eerst erkenning voor haar klachten en problemen. De diagnose ADD is geen excuus maar een verklaring. En een juiste behandeling biedt nieuwe mogelijkheden.

Qua behandeling wordt er naast medicatie ook voorlichting en coaching aangeboden. Dit laatste kan zowel individueel als in een groep. Gedurende de coaching worden alle problemen in kaart gebracht en worden er doelen geformuleerd die moeten leiden tot concrete acties die de cliënt zelf wil uitvoeren. Coaching is dus praktische begeleiding waar geleerd wordt doelgericht te werken en waar veel steun en informatie wordt geboden. Gebieden waarbinnen coaching kan plaatsvinden zijn bijvoorbeeld leefomgeving, organisatie en planning, financiën, werk- en dagbesteding, relatie en gezin. Het doel van groepscoaching ligt op het gebied van voorlichting, steun en lotgenotencontact. Er bestaan verschillende soorten groepen, waaronder: de introductiegroep, de doelengroep en een speciale groep voor vrouwen met ADHD. De inhoud en structuur van de groep staan van tevoren vast. Opvallend is dat deelname aan een groep als heel positief wordt ervaren. De (h)erkenning in de groep is vaak groot en er wordt ook stilgestaan bij iemands sterke kanten.

Marga is na de diagnose in eerste instantie heel erg opgelucht, maar na de roes van de eerste weken komt er ook ruimte voor rowic om gemiste kansen. Ze lijkt weer terug te zakken in haar depressie. Door voorlichting, steun en anli-depressiva krabbelt ze na verloop van tijd weer overeind en wil ze beginnen met de behandeling van ADHD. Marga start met een intensief behandeltraject van medicatie, individuele en groepscoaching.

Mocht u na het lezen van dit artikel meer willen weten over ADHD dan kunt u deze informatie vinden op: www.psyq.nl. Hier kunt u ook de ADHD zelf rapportagelijs t invullen die u een eerste aanwijzing biedt of verder onderzoek zinvol is.

Esther Koelwijn is werkzaam als docent bij 'Kenniscentrum ADHD bij volwassenen' van PsyQ, psycho-medische programma's te Den Haag, en als Gz-psycholoog bij Altaan, Centrum voor Arbeid en Psyche.

Wat is ADHD?

ADHD staat voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Aandachtstekort betekent: moeite hebben aandacht op te brengen voor taken of bezigheden. Dit is geen kwestie van onwil, maar van onvermogen. ADHD bestaat uit drie kernsymptomen: aandachts- of concentratieproblemen, hyperactiviteit of (innerlijke) onrust en impulsief gedrag. Veel volwassenen hebben daarnaast last van snel wisselende stemmingen en prikkelbaarheid. Overigens kan ADHD zich ook uiten in alleen aandachtstekort of concentratieproblemen, ook wel ADD genoemd. Alleen wanneer er sprake is van levenslang disfunctioneren door de kernsymptomen op tenminste twee levensterreinen (bijvoorbeeld werk en relaties) en beginnend in de kindertijd kan de diagnose ADHD gesteld worden. De diagnose ADHD is niet met honderd procent zekerheid te stellen. Er wordt gesproken van de mate van waarschijnlijkheid dat de diagnose klopt. Hoe meer bronnen van informatie op ADHD wijzen, hoe groter de waarschijnlijkheid. ADHD komt bij één tot drie procent van de volwassen bevolking voor. De belangrijkste oorzaak van ADHD wordt gevonden in de erfelijke aanleg.

ADHD en de hersenen

Uit beeldvormend hersenonderzoek blijkt dat de hersenen van kinderen met ADHD gemiddeld zo'n vijf procent kleiner zijn dan die van kinderen zonder ADHD. Daarnaast heeft men zowel bij kinderen als bij volwassenen tijdens concentratietaken onderactiviteit (verminderde doorbloeding en verminderde suikerstofwisseling) gemeten in de voorste delen van de hersenen, met name in de frontaalkwab. Dat zijn de gebieden die betrokken zijn bij aandacht en concentratie, informatieverwerking en de 'remfunctie'. Men veronderstelt dat door een tekort aan bepaalde neurotransmitters (boodschapperstoffen in de hersenen) de zenuwprikkels onvoldoende worden doorgegeven. ADHD wordt dus beschouwd als een ;nfunctiestoornis.

ADHD en medicatie

Medicatie vormt de basis van de behandeling en geeft de beste kans op verbetering van de klachten. Stimulantia zijn voor ADHD eerste keuze. Denk hierbij aan methylfenidaat (merknaam: ritalin en concerta) en dextro-amfetamine. Waneer er naast ADHD sprake is van een angststoornis en/of een depressie, worden op medicamenteus gebied eerst de angst en/of depressie behandeld. De reden hiervoor is dat mensen met een onbehandelde angststoornis op stimulantia vaak met een toename van angstklachten reageren. Bij depressie is de ernst vaak zodanig van invloed op het leven van de cliënt, dat de behandeling daardoor stagneert. Daarnaast is het effect van de behandeling van ADHD beter te beoordelen wanneer de depressie opgeklaard is.

Download het bestand


'ANGST ' EN ANDERE ONGEWENSTE GASTEN' van Harriet Lerner
Boekbespreking door Jeannette van Tulder

Niemand is immuun voor zenuwen, angst en schaamte, 'de grote drie' die ons leven verpesten. Het zijn - naast verdriet, eenzaamheid en depressiviteit - ongewenste gasten waar we mee moeten leren leven. Want snelle oplossingen voor angst en (geestelijke/emotionele) pijn in ons leven zijn er doorgaans niet. Angst heeft behalve een verlammende, gelukkig ook een positieve functie: die van waarschuwingssignaal, waar we alert mee om dienen te gaan. Door beter te letten op de boodschap die angst ons geeft en te kijken of (het object van) de angst reëel of denkbeeldig is, en/of disproportioneel. Schaamte kan je het gevoel geven dat je angst of verdriet moet ontkennen of wegmoffelen, in plaats van er uiting aan te geven. Het is belangrijk om niet voor deze lastige emoties weg te lopen, maar daar is moed voor nodig. Hoe meer we deze ongewenste gasten geduldig en nieuwsgierig recht in de ogen kijken en er achter proberen te komen wat we er van kunnen leren, hoe minder vat ze op ons hebben, aldus de Amerikaanse psychotherapeute Lerner.

Angst als vriend en vijand
In haar boek 'Angst' en andere ongewenste gasten' gaat Lerner op diverse soorten angst in; zoals de angst om afgewezen te worden, angst voor verandering, angst en schaamte voor het uiterlijk, angst voor vrouwelijke seksualiteit, angst op de werkplek, angst voor ziekte, lijden en de dood. Ook beschrijft zij de verschillende functies van angst: angst als vriend en angst als vijand, die een vecht- of vluchtreactie teweegbrengen. Angst is een fysiologisch proces dat met grote sprongen door ons lichaam dendert en ons een akelig gevoel bezorgt. Als we niet tijdig aandacht besteden aan een vriendelijke waarschuwing, dan krijgen we een dringender signaal dat het nodig is voor ons eigen bestwil een belangrijke boodschap door te voeren. De ene keer moeten we minder en de andere keer juist meer doen, bijvoorbeeld met ons gezin (of anderen in ons sociaal netwerk), een bepaalde liefhebberij, of met ons werk. We kunnen leren op angst te anticiperen, deze toe te laten en te accepteren. Uiteindelijk neemt de angst af, maar hij zal altijd weer terugkeren. De echte schuldigen zijn onze automatische reacties op angst en de manieren waarop we angst, zenuwen en schaamte uit de weg gaan. "Als er één doorslaggevende reden is," zegt Lerner, "waarom onze menselijke relaties en de wereld er zo slecht aan toe zijn, dan is het wel omdat we proberen zo snel mogelijk van onze zenuwen, angst en schaamte af te komen, los van de consequenties die dat op lange termijn heeft. En terwijl we dat doen, geven we anderen de schuld en bezorgen we anderen een gevoel van schaamte. En zo zijn er nog heel wat manieren waarop we onbewust handelen ten koste van onszelf, de ander en het netwerk van relaties waarbinnen we functioneren. Wij verwarren gedachten en gedrag die voortkomen uit angst met wat goed is, wat het beste is, wat noodzakelijk is en wat waar is."

Een veel grotere uitdaging
Lerner stelt dat als we aan angst denken, we meestal aan een bepaald soort angst denken zoals vliegangst, angst voor liften, angst om uit te gaan, angst voor ziekte, of om te mislukken. Ze benadrukt dat omgaan met de chronische stress (spanningen) en schaamte op ons werk en in ons liefdesleven een veel grotere uitdaging is. Hoewel al haar hoofdstukken de moeite van het lezen waard zijn, beperk ik me in deze boekbespreking tot het hoofdstuk 'De mallemolen van het werk'. Dit, omdat de mechanismen die zij schetst van omgaan met angst op het werk voor iedereen die in het arbeidsproces zit leerzaam en waarschijnlijk ook heel herkenbaar zijn. Door ze expliciet te benoemen, maakt Lerner ons (nog) bewuster van eigen en andermans gedrag en geeft ze zinvolle handvatten om hier op een reële manier mee om te gaan. Volgens de psychotherapeute hebben alle systemen waar angst vrij spel heeft bepaalde eigenschappen en kenmerken gemeen. Angst zorgt er namelijk voor dat mensen niet meer objectief kunnen nadenken en van hun stuk raken, waardoor zij zich extreem gaan gedragen. "Als zenuwen en angst zich meester maken van je werkplek, zullen je bazen te veel verwachten of te weinig; ze zullen onvoldoende reageren of te sterk; ze zullen te autoritair en betrokken zijn of te tolerant en niet-betrokken. Ze zullen zich teveel op je fouten richten, op een manier waar je niets aan hebt, of je prestaties negeren. Ze zorgen niet voor de toegang tot de informatie en de terugkoppeling, die noodzakelijk zijn om je werk goed te kunnen doen, of je krijgt juist meer informatie dan je aankunt. Je organisatie is weinig avontuurlijk ingesteld en neemt geen risico's, of stort zich juist in ondernemingen die veel risico's met zich meebrengen. Men vraagt veel loyaliteit en gelijkgezindheid, of er is juist niet genoeg samenhang en saamhorigheid. Klinkt dit je bekend in de oren?"

Vijf standaardmanieren
Aan de hand van haar eigen ervaring in haar eerste baan beschrijft Lerner het gedrag dat mensen in stresssituaties doorgaans vertonen en waardoor zij vaak in een neerwaartse spiraal terecht komen. "Ik fixeerde me op wie gelijk had en wat waar was, in plaats van de zaak goed te observeren en de manier waarop ik met zenuwen en stress omging te veranderen." Als de stress toeslaat op je werk zoeft hij snel rond. Dat komt doordat iedereen - ongeacht zijn of haar hiërarchische positie binnen de organisatie - zijn eigen stress probeert kwijt te raken door er iemand anders mee op te zadelen: De manier waarop je omgaat met je eigen zenuwen zal er voor zorgen dat de boel gesust wordt, of dat het nog erger wordt. Het is dan ook zaak om rustig te blijven en je hoofd koel te houden in een krankzinnige omgeving. Vervolgens beschrijft zij vijf standaardmanieren van omgaan met stress. Deze zijn: onderfunctioneren, een ander de schuld geven, afstand nemen, roddelen en overfunctioneren.

Onderfunctioneren.
Onderfunctioneren op het werk kan allerlei vormen aannemen: Je voldoet niet aan de eisen van je baan, of je bent heel kundig maar komt onvolwassen of onverantwoordelijk over. Of je toont je kwetsbaar, waardoor je anderen uitnodigt het van je over te nemen. Ook kan het zijn dat je je werk perfect doet, maar dat je op een bepaald terrein je zaakjes niet op orde hebt, bijvoorbeeld je administratie is een puinhoop, je houdt je niet aan de deadlines, of je komt vaak te laat op een vergadering. Les één: Neem je verantwoordelijkheid. Houd je zoveel mogelijk aan de regels en doe wat je baas belangrijk vindt. Mensen die onderfunctioneren krijgen snel het stempel opgedrukt een probleem te zijn. Houd je dus aan de dingen die men van je vraagt en zorg ook dat je niet teveel vertrouwelijke informatie over jezelf naar buiten brengt. Neem de tijd om te onderzoeken wie van je collega's volwassen en te vertrouwen is, wie discreet is en wie niet!

De ander de schuld geven
Met je kwaad te maken om iets onrechtvaardigs is niets mis, maar maak dan wel productief gebruik van je woede, in plaats van op een niet-productieve manier een ander de schuld te geven. Dat maakt het alleen maar erger. Les twee: Denk van tevoren goed na. Juist als de ander zich misdraagt, komt het erop aan dat je zelf volwassen en strategisch te werk gaat. Met heldere en directe communicatie en je te beperken tot de feiten kom je een stuk verder, dan met je vinger beschuldigend naar een ander te wijzen. Neem de tijd om rustig te worden als je boos of gespannen bent. Denk na over wat je met je opmerkingen wilt bereiken en hoe je je mening het beste kunt brengen, zonder kritisch te worden of in de verdediging te schieten. Kortom, smeed het ijzer als het koud is.

Afstand nemen
Als de angst toeslaat, nemen we vaak afstand van de mensen met wie we problemen hebben. Zo'n 'vluchtreactie' is voor een tijdje geen probleem, want daarmee beschermen we onszelf en vermindert het angstgevoel en de spanning. Maar, waarschuwt Lerner, hoe meer je je afsluit voor de mensen op het werk, des te meer onjuiste opvattingen zich de ronde over je zullen doen en des te meer er over je geroddeld zal worden. Op de lange termijn levert je dat meer stress op. Les 3: Blijf erbij betrokken, verstop je niet. Ga wel koffie drinken met je collega's en naar personeelsfeesten. Gevoel voor humor is een prima wapen om spanningen te lijf te gaan. Probeer de eerste stap te zetten bij degene die het meest op je aan te merken heeft, toon interesse in de ander en laat moeilijke mensen merken dat je hun kwaliteiten waardeert. Les 4: Blijf aanwezig en wees direct. Als iets belangrijk voor je is, moet je er duidelijke vragen over stellen en duidelijk aangeven wat je eigen standpunt is. Goed uitkiezen waar je je druk over maakt, is belangrijk volgens Lerner, omdat mensen die teveel binnen een organisatie willen veranderen al snel als 'problematisch' worden beschouwd.

Roddelen, roddelen en nog eens roddelen
De psychotherapeute benadrukt dat je door te kijken naar hoeveel er binnen een organisatie geroddeld wordt, kunt zien hoeveel stress er heerst. Roddel sluit mensen buiten en door te roddelen wordt het voor iedereen moeilijker om de problemen zo op te lossen dat iedereen in zijn waarde gelaten wordt en het gevoel heeft dat hij erbij hoort. Les 5: Pak het duidelijk aan Een goede regel bij roddelen is dat je niets moet zeggen waarvan je niet wilt dat een derde het zou kunnen horen. Heb je problemen met iemand, stap dan op diegene af en maak duidelijk wat je dwars zit. Of haal er een verstandig iemand bij die als neutrale intermediair op kan treden. Dat is verstandiger, dan met iedereen van wie je denkt dat die je aardig vindt, over je probleem met de ander te praten. Uiteindelijk kan de roddel zich ook tegen jou keren.

Overfunctioneren
Overfunctioneren of teveel doen kent vele vormen. Naast een hoop extra werk op je nek nemen en overuren maken, kan het ook bestaan uit andere collega's proberen op te voeden of ervan te overtuigen dat ze dingen anders moeten zien of aanpakken. Les 6: Weet van ophouden. Als je wilt stoppen met overfunctioneren moet je eens nadenken over de invloed van je plaats binnen het gezin op je manier van doen op je werk. Natuurlijk pint onze positie in ons gezin ons niet altijd vast op een bepaalde manier van reageren in stresssituaties. Mensen kunnen onafhankelijk van hun positie in het gezin voor elk van de bovengenoemde vijf manieren kiezen, of zelfs voor alle vijf. Maar, zegt Lerner, hoe hoger de spanning oploopt, des te overdrevener het gedrag, wat op zijn beurt weer reflexmatige reacties oproept. En dat terwijl het in deze situaties juist nodig is dat we kalmeren, helder nadenken en onze eigen manier van omgaan met anderen in stresssituaties veranderen.

Boeiend boek
'Angst' en andere ongewenste gasten' is een boeiend boek dat je aan het denken zet over de functies en diverse verschijningsvormen van angst en aanverwante ongewenste gasten. Vooral het hoofdstuk van omgaan met angst op het werk vond ik leerzaam en herkenbaar. Het lezen over de standaardmanieren van omgaan met stress inspireerde me tot nadenken over mijn eigen gedrag en dat van collega's in mijn huidige werksituatie en vorige werkkringen. Behalve een appèl op de lezer om te anticiperen op angst, deze goed onder ogen te zien en te accepteren, adviseert de schrijfster ook om realistisch tegen je werk aan te kijken. Immers, organisaties leven, worden ziek en gaan dood, net als mensen. Als de financiële situatie verslechtert en je bedrijf of organisatie moet zien te overleven, kom je er wel achter dat je vervangbaar bent. Je 'werkfamilie' kan je dan zelfs zo hardvochtig en onverschillig behandelen dat je er perplex van staat. Haar advies is dan ook om meer ijzers in het vuur te hebben. Werk blijft werk en je gezin (familie of sociale netwerk), blijft je gezin. Als je die twee goed weet te onderscheiden, heb je in elk geval al weer één ding minder om van in de stress te schieten, aldus Lerner.

Jeannette van Tulder, eindredacteur.

Dr. Harriet G. Lerner is als psychotherapeute verbonden aan de Menninger Kliniek in Topeca, Kansas. Ze publiceerde diverse boeken, waaronder Dans van woede, Waarom vrouwen liegen en Dans van woorden. 'Angst' en andere ongewenste gasten is de Nederlandse vertaling van 'Fear and Other Uninvited Quests.' De Nederlandse vertaling is van 2004, Ambo/Anthos uitgevers, Amsterdam en Bonella van Beusekom. ISBN-nr: 9 789041 408938.

Download het bestand


Angststoornissen

De fortuin bespaart menigeen de straf, doch niemand de angst'
Seneca (Romeinse wijsgeer en leermeester van keizer Nero)

Vrij vertaald komt bovenstaande uitspraak van Seneca erop neer dat met een beetje geluk er altijd wel mensen zijn die iets uithalen en daarbij ontkomen aan hun gerechte straf; maar dat geen mens een volwassen leven vol maakt zonder aangeraakt te zijn door de koude vinger van de angst. Angst behoort tot de meest fundamentele gevoelens van de mens, en treedt op wanneer de mens in zijn voortbestaan wordt bedreigd. En dat geldt niet alleen voor het letterlijke, lijfelijke voortbestaan, maar ook voor de continuïteit en de aanvaardbaarheid van de positie van de mens in de samenleving en het beeld dat hij daarvan heeft. Angst is onze vriend/vijand. Als vriend helpt hij ons door de energie en de impuls te leveren die nodig is om bij dreigend gevaar verandering te brengen in onze omstandigheden. De angst die vleugels geeft wanneer we achtervolgd worden door een seriemoordenaar. Of de angst voor ontslag die ons stimuleert tot een tocht naar het Binnenhof {met meer of minder resultaat, maar daar gaat het nu niet om). Echter, angst is geen gemakkelijke vriend. Als er niet goed naar hem geluisterd wordt, kan hij verworden tot een vijand die ons gezonde handelen meer belemmert dan helpt. De angst die ons verlamd van schrik doel stilstaan bij de nadering van, alweer, een seriemoordenaar of de angst die ons met buikklachten in de ziektewet houdt bij een dreigend ontslag. Wanneer wij onze angst niet goed begrijpen, niet goed omgaan met zijn aanwijzingen en de vrijkomende angst-energie niet in goede banen leiden, dan kan er met recht gesproken worden van een gestoorde relatie lussen ons en onze angst. Het gevolg kan zijn een vorm van angststoornis. Daar moet bij gezegd worden dat het ook wel eens aan die angst zelf ligt dat we hem niet begrijpen. Angst loopt wat achter in het menselijke evolutieproces. Ons bestaan wordt nog wel voortdurend bedreigd, maar niet meer door op hol geslagen mammoeten of naburige grotbewoners. Vandaar dat angst ons af en toe in de war maakt met impulsen tot een verdedigingstechniek die letterlijk niet meer van deze tijd is. Bij een conflict met de werkgever is iemand niet echt geholpen met een versnelde, zuurstofrijke ademhaling en een verhoogde bloedtoevoer naar zijn spieren (fight or flight reaction; vechten of vluchten). De energie is juist hard nodig om lichamelijk en geestelijk kalm te kunnen blijven en daarna een goede brief op te stellen in samenwerking met de vakbond of een advocaat. Ook kan er bij een individu een interne stoornis zitten {aangeboren of verworven) die ervoor zorgt dat angst te veel, te weinig of een verkeerde invloed op het gedrag krijgt. Kortom, angst is een nuttige menselijke krachtbron die bij verkeerd gebruik een boel last kan geven.

Angststoornissen volgens de DSM-IV
Angst is een veel voorkomende menselijke emotie en de overgang van normale naar ziekelijke angst verloopt vaak verraderlijk en geleidelijk. Soms is de angst wel normaal, maar de situatie niet: (dreigende) verkeersongelukken, vliegtuigkapingen en roofovervallen, wie zou er niet van schrikken. De diagnose angststoornis is gereserveerd voor toestanden waarbij de angst die de patiënt ervaart niet in verhouding staat tot wat er feitelijk aan de hand is. Door de angst wordt de patiënt ernstig belemmerd in zijn normale doen en laten. En verder kan de angst niet verklaard worden door bijvoorbeeld druggebruik of door het lijden aan een andere ziekte. Denk daarbij op het psychiatrische gebied aan een psychose of een stemmingsstoornis. Vervolgens blijft een grote groep patiënten over die aan de criteria van de DSM-IV voldoen voor één of andere vorm van angststoornis. Nadere diagnostiek hiervan is zinvol om tot een afgewogen therapieplan te kunnen komen. Het is hier niet de plaats om al te uitgebreid in te gaan op de inmiddels 11 subcategorieën van angststoornis die door de DSM-IV onderscheiden worden. Het is daarbij bijvoorbeeld van belang of de angst zich in de vorm van paniekaanvallen manifesteert, met of zonder het vermijden van 'kritieke' situaties als gevolg. De angst kan een meer fobisch karakter hebben, dat wil zeggen dat de angst gekoppeld is aan iets specifieks: bepaalde dieren, enge ruimtes, drukke winkels en dergelijke. Sommige mensen zijn zo'n beetje overal bang voor (gegeneraliseerde angststoornis) en andere kennen alleen een bijzondere angst (enkelvoudige fobie, bijvoorbeeld vliegangst). Van een andere orde zijn de klachten die veel mensen overhouden aan het meemaken van een echt levensbedreigende situatie. Slachtoffers van geweld of van een ramp kunnen vaak nog jaren later last hebben van de gevolgen in de vorm van bijvoorbeeld angstaanjagende herbelevingen (flashbacks). Men spreekt dan van een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). Ten slotte worden onder de angststoornissen ook de dwangstoornissen gerekend. Dit betreft patiënten die te lijden hebben van ongewenste en steeds terugkerende gedachten (dwanggedachten of obsessies) met of zonder eveneens steeds terugkerende en ongewenste handelingen (dwanghandelingen of compulsies). Bekend zijn onder andere controledwang en wasdwang. Deze onderafdeling van de angststoornissen staat bekend onder de naam obsessief-compulsieve stoornis (afgekort OCD naar het Engelse Obsessive-Compulsive Disorder). Op het gebied van angststoornis zijn bij uitstek de laatste jaren grote vorderingen gemaakt in ons wetenschappelijk inzicht en in onze therapeutische mogelijkheden. Mede gezien het vele voorkomen van dergelijke klachten onder de bevolking loont hel de moeite om zich, bijvoorbeeld als huisarts, verder in deze materie te verdiepen. Op deze plaats volstaan wij met de beschrijving van een casus.

Mevrouw Bogerman
In 1981 meldt mevrouw Bogerman, 'zegt u maar Anneke,' zich als patiënte hij een plaatselijk bureau voor geestelijke gezondheidszorg (de Riaggs waren toen nog net niet ingevoerd). Anneke is op dat moment 28 jaar en moeder van twee kinderen, een zoon van 3 en een dochter van 6 jaar oud. Zij is gelukkig getrouwd en verdient buiten de deur nog wat bij als verkoopster in een kledingzaak. In overleg met haar huisarts heeft ze zich ten einde raad tot de psychiatrie gewend, want 'haar leven is een hel'. Voortdurend wordt ze geplaagd door angsten en het minste of geringste kan aanleiding zijn voor een paniekaainval. Zij heeft bijvoorbeeld hel denkbeeld ontwikkeld dat haar kinderen zich gevaarlijk zouden kunnen bezeren aan een glassplinter. Overigens zonder dat zoiets in haar herinnering ook echt een keer gebeurd is. Maar het gevolg is dat ze haar kinderen nauwelijks alleen durft te laten en voortdurend bezig is om de kamers en de tuin op te ruimen en te controleren op glassplinters. Gelukkig is ze heel actief en bedrijvig van aard, in feite kan ze geen moment rustig stilzitten, maar dan nog kost al dat extra schoonmaken en controleren meer energie dan ze tot haar beschikking heeft. Haar man is haar tegenpool. Hij zegt dat ze zich niet zo druk moet maken; dat doet hijzelf in elk geval zeker ook niet, maar, toegegeven, het is wel lastig zo'n paniekerige echtgenote. Want het blijft niet bij die angst voor glassplinters. Alles wat maar even buiten de gewone routine valt, geeft bij patiënte aanleiding lot angstige reacties en paniekgevoelens. Toch blijft ze alles wel zo normaal mogelijk doen. Ze werkt parttime buitenshuis, ze gaat naar verjaardagen en ze maakt op gezette tijden uitstapjes samen met haar kinderen. Voor de buitenwereld lijkt ze een wat drukke, maar verder gezonde en energieke jonge moeder. Maar inwendig besterft ze het van de angst en heeft ze het gevoel dat ze nergens meer gewoon van kan genieten. Deze klachten heeft ze al heel lang, vanaf haar kinderjaren. Mogelijk zijn ze pas echt toegenomen rond haar puberteit. Dat weet ze niet meer precies, in elk geval is het daarna nooit meer overgegaan. Bij het onderzoek door de psychiater viel op dat er een contrast was tussen haar geschiedenis van chronische onhoudbare klachten en haar presentatie. Ze maakte eigenlijk helemaal niet de zenuwachtige, zwakke (neurasthene) indruk die je bij zo'n verhaal zon verwachten. Hij toonde zijn bewondering voor het feit dat ze sociaal zo actief bleef en zo'n goede houding naar buiten wist te bewaren ondanks de ernst van haar klachten. Klachten die niet gemeten of geobjectiveerd konden worden, maar die niettemin een serieuze indruk wekten en geen associaties opriepen met aandachttrekkerij of hysterische aanstellerij ('secundaire ziektewinst'). Er werd overgegaan tot een uitgebreid therapeutisch programma. Hierin zaten gedragstherapeutische (directieve) en inzichtgevende elementen; gezocht werd naar een verklaring van de klachten vanuit haar verleden en haar huidige situatie (drukke kinderen en een wat suffige echtgenoot; geen hulp van familie of vrienden et cetera). Met oefeningen werd getracht haar te leren omgaan met haar angsten in plaats van voor ze op de loop te gaan (exposure en responspreventie). Ten slotte werden er ook verschillende medicijnen gegeven, hoewel de psychiater vers opgeleid was met een gezonde weerstand tegen farmacologische behandelingen. Angstdempers en antidepressiva werden geprobeerd, maar het resultaat was mager en tijdelijk. Hoewel het lukte om Anneke iets geruster aan te laten kijken tegen haar klachten en ze, heel vriendelijk, de therapeut aangaf dat het wel wat beter ging, wisten beiden, dat er in feite geen wezenlijke vooruitgang was geboekt. Anneke liet zich ook niet doorverwijzen of opnemen, ze verdween uit beeld. In 1996, vijftien jaar later, verschijnt Anneke Bogerman opnieuw bij de psychiater, die inmiddels deel uitmaakt van het 'voordeur-team' van de plaatselijke GGZ-organisatie. Hij mag nog steeds Anneke zeggen. Haar klachten zijn al die jaren min of meer onveranderd aanwezig gebleven. De angst voor glassplinters is wel verdwenen, maar met het opgroeien van haar kinderen ontstonden er steeds weer nieuwe angsten die hiermee gelijke tred hielden. Ze is nog net zo getrouwd en heeft haar werk als verkoopster gehouden. Alles is voor de buitenwereld redelijk verlopen, maar haar angsten zijn helaas nooit van het toneel verdwenen. En het onder de duim houden ervan, het 'keeping up appearances' is in de loop der tijd steeds meer energie gaan kosten. Ondertussen is ze druk bezig geweest om er iets aan te doen. Ze heeft een indrukwekkend aantal alternatieve behandelingen getrotseerd, gelukkig met voldoende gezond verstand om een behandeling te beëindigen wanneer het gewenste (en vaak beloofde) resultaat uitbleef. Ten slotte vond zij een vrouw die een soort ademtherapie gaf. Deze behandeling hielp haar om paniekgevoelens te lijf te gaan, maar bovendien gaf de behandelaarster aan Anneke de informatie dat er intussen nieuwe geneesmiddelen waren uitgevonden tegen angst. Op advies van de ademtherapeute verschijnt Anneke dus opnieuw bij haar vroegere psychiater en beiden kunnen zich nog goed herinneren hoe zij elkaar in het vorige contact weliswaar sympathiek bejegend hadden, maar dat er op dat moment onder die omstandigheden geen echte behandeling voor haar klachten was gevonden. Om een lang verhaal kort te maken: de psychiater schreef aan Anneke een nieuw middel voor, een antidepressivum van de chemische groep der selectieve serotonine re-uptake remmers (SSRI) en tot ieders aangename verrassing verbeterde Anneke in weinig tijd tot een ongekend niveau. Zij voelde zich herboren en had zich sinds haar puberteit niet meer zo goed gevoeld, zo 'normaal' eigenlijk, vrij van angsten die gevoelsmatig nooit echt bij haar gehoord hadden. In feite was zij daarmee van haar ziekte genezen en tot op het moment van schrijven van dit verslag, enkele jaren later, heeft zij ook geen terugval meer meegemaakt. Zij heeft het overigens ook niet aangedurfd om te experimenteren met een vermindering van de dosering van het geneesmiddel, zozeer zit de angstige herinnering er bij haar nog in aan de zwarte jaren van haar bestaan. Interessant is, dat Anneke haar op dat moment 16-jarige dochter Meryl ook meenam voor therapie. Meryl was voor haar moeder (en haar vader, maar die bemoeide zich er niet zoveel mee) altijd een lastig kind geweest, met onvoorspelbare driftbuien en dergelijke. Nu, in haar puberteitsjaren, had Meryl een beeld ontwikkeld dat deed denken aan het soort klachten dat haar moeder had. Meryl durfde bijvoorbeeld nauwelijks meer op straat te lopen, alleen met schoenen met een zeer dikke zool, uit angst om in een injectienaald te trappen waardoor zij met AIDS besmet zou raken. In plaats van een lastig en onhandelbaar kind leek Meryl zich te ontwikkelen tot iemand met fobische en obsessieve eigenschappen. Ook voor haar werd een geschikte therapie gevonden, zij het zonder een zelfde spectaculaire genezing 'door alleen maar een pil', maar haar toestand verbeterde aanmerkelijk en daarmee ook het contact tussen moeder en dochter.

Commentaar
Bij sommige mensen lijkt de angststoornis niet bij de persoon zelf te horen. Het is onduidelijk waar de klachten vandaan komen. Er zijn geen traumatische ervaringen op te sporen in verleden of heden, geen gebeurtenissen waardoor het angstgedrag aangeleerd of verworven is. Ongetwijfeld is er op neuro-biochemisch niveau een evenwicht pathologisch verstoord. Hierbij speelt een genetische factor mogelijk een grote rol. In het geval van Anneke en haar dochter Meryl lijkt dat zelfs zeer waarschijnlijk. Eén en ander verklaart de goede reactie op de medicatie waarbij opgemerkt moet worden dat het jammer is dat deze patiënte bij haar eerste contact alleen met het antidepressieve middel amitriptyline werd behandeld. Een ander 'ouderwets' middel als imipramine, dat wat meer serotonine heropname remmend werkt (maar van het belang daarvan waren zich destijds maar weinig praktizerende artsen bewust), had wellicht in dat stadium al een klachtenverlichtend effect gehad. Maar dat is gepraat achteraf, dat hooguit illustreert hoe belangrijk het is om de wetenschappelijke ontwikkelingen binnen het vakgebied op de voet te volgen, en therapieën te bedrijven zonder ballast van theoretische modellen, ingeroeste 'goede gewoontes' en 'inzichten' die verantwoord experimenteren in nieuwe therapeutische richtingen in de weg staan. En het moet gezegd worden dat directieve gedragstherapeutische methodes bij vele andere angstpatiënten wel degelijk tot goede resultaten geleid hebben. Tegenwoordig wordt een gedragsgerichte aanpak dikwijls gecombineerd met medicatie, in de regel een SSRI. Ten slotte een diagnostische opmerking: bij Anneke was er sprake van een mengeling van klachten die afwisselend het meest leken te passen bij een gegeneraliseerde angststoornis, een dwangstoornis, verschillende andere vormen van angststoornis en een depressieve stemmingsstoornis. Afgezien nog van eventuele persoonlijkheidspathologie en psychosociale problematiek. In de praktijk komt dat vaker voor. Dat er bij één en dezelfde patiënt in verschillende levensperioden vooral aan een depressie gedacht wordt, aan dwang of aan een ander type angststoornis. Deze ziektebeelden zijn kennelijk biochemisch aan elkaar verwant en reageren dan ook dikwijls op dezelfde soort medicatie.

Met toestemming van de auteur (Paul Wisman) en de uitgever (Inmerc bv) is dit hoofdstuk uit het boek Diagnose Psychiatrie op de website van Silhouet geplaatst.

Download het bestand


Angststoornissen tijdens en na de zwangerschap

lrene van Vliet, Elise Knoppert van der Klein, Pieternel Kölling en lnes Sleeboom van Raaij

Angststoornissen komen meer bij vrouwen dan bij mannen voor. Daarnaast treden angststoornissen vooral op tussen het 20e en 35e jaar en dit is gewoonlijk de periode dat vrouwen kinderen krijgen. Verder is bekend dat het serotoninesysteem, dat bij een aantal angststoornissen betrokken lijkt te zijn, beïnvloed wordt door de geslachtshormonen. Helaas is de stelling dat zwangerschap zou beschermen tegen psychiatrische aandoeningen wetenschappelijk niet onderbouwd en blijkt dit een mythe te zijn.

Na een miskraam worden meer angsten en depressies gemeld. De kraamtijd is duidelijk een periode waarin vrouwen extra kwetsbaar zijn voor angststoornissen, zeker als ze hiermee al bekend zijn. Daarnaast blijkt bij vrouwen postpartum de schildklier vaak te disfunctioneren, waardoor de kans op angst en depressie toeneemt. Dit eerste artikel geeft een overzicht van het beloop van angststoornissen tijdens de zwangerschap en de periode postpartum. Een tweede artikel gaat over stemmingsstoornissen tijdens de zwangerschap en na de bevalling.

Paniekstoornis met of zonder agorafobie

Onderzoeksgegevens
Ondanks het feit dat veel vrouwen met een paniekstoornis melden dat zij meer en/of heftiger paniekaanvallen hebben in de week vlak voor de menstruatie, is er geen (prospectief) onderzoek dat dit bevestigt. Het is onduidelijk of dit een specifiek effect bij de paniekstoornis is of een algemeen effect, namelijk meer angstsymptomen door hormoonveranderingen. Meer is bekend over de effecten van zwangerschap en puerperium op het beloop van de paniekstoornis. In een overzichtsartikel van Hertzberg en Wahlbeck (1999) beschrijven zij dat in casereports en vroege onderzoeken gesuggereerd wordt dat zwangerschap beschermt, dat wil zeggen dat gedurende de zwangerschap de symptomen van een paniekstoornis minder worden dan wel geheel verdwijnen, terwijl de postpartumperiode gekenmerkt wordt door een exacerbatie van de paniekstoornis. In een gecomputeriseerd overzicht van de studies, voornamelijk niet gecontroleerde en op één na retrospectieve studies, worden totaal 215 zwangerschappen beschreven. Bij 41 % van de patiënten wordt een verbetering van de paniekstoornis gedurende de zwangerschap gemeld, terwijl bij 38% het optreden van of een exacerbatie van de paniekstoornis in de postpartumperiode wordt gerapporteerd. Alle artikelen over dit onderwerp laten een gelijkluidend beeld zien. Een patiënte, die sterk verbeterde tijdens de zwangerschap en verslechterde postpartum, verzuchtte eens dat ze, wanneer het om de paniekklachten ging, altijd wel zwanger zou willen zijn. Paniekklachten in de postpartumperiode hebben een duidelijk negatieve invloed op het functioneren van de jonge moeder en versterken schuldgevoelens en teleurstelling over zichzelf, maar ook naar het kind en het gezin.

Klinische overwegingen
Wat betreft de behandeling en begeleiding van vrouwen met een paniekstoornis gedurende de zwangerschap en postpartumperiode kan het natuurlijk beloop de keuze van behandelingen beïnvloeden. Zo is het soms mogelijk om, wanneer een vrouw al voor de zwangerschap medicatie gebruikt, deze te verminderen of soms zelfs geheel te staken gedurende de zwangerschap zonder dat dit de klachten doet toenemen. Gezien het verhoogde risico op een exacerbatie van de klachten postpartum is het advies na de bevalling weer met medicatie te starten. Ook cognitieve gedragstherapie tijdens de zwangerschap is een goede optie. Wanneer een vrouw goed ingesteld is op medicatie en het niet mogelijk is deze gedurende de zwangerschap te staken, dienen de voor en nadelen van farmacotherapie geëvalueerd te worden. Bij ernstige klachten die niet of onvoldoende reageren op gedragstherapie is onderhoudsbehandeling ook gedurende de zwangerschap zeker een optie. Wat betreft lactatie en farmacotherapie moeten eveneens de voor en nadelen worden afgewogen. Een aantal vrouwen heeft de ervaring dat het terugkomen van de oorspronkelijke paniekklachten uitgesteld wordt door het geven van borstvoeding, in tegenstelling tot het geven van flesvoeding. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de hormoonveranderingen na de partus, de ontzwangering, door het geven van borstvoeding en door het hormoon oxytocine, geleidelijker verloopt, en daardoor ook de invloed van de geslachtshormonen op het serotoninesysteem.

Sociale angststoornis (sociale fobie)

Onderzoeksgegevens
Er is geen systematisch onderzoek verricht naar de effecten van menstruatie, zwangerschap en postpartumperiode op het voorkomen en de ernst van de sociale fobie. Ook wat betreft de relatie tussen menstruele cyclus en symptomatologie van de sociale angststoornis zijn geen onderzoeksgegevens bekend.

Klinische overwegingen
Vanuit klinische ervaring kunnen wel een aantal opmerkingen worden gemaakt. De sociale angststoornis debuteert meestal in de tweede decade. De meeste vrouwelijke patiënten met een sociale angststoornis zullen dan ook al enige tijd klachten hebben voordat zij zwanger worden. Vrouwen beschrijven in het algemeen niet een duidelijke verslechtering van de symptomatologie gedurende de zwangerschap of in de postpartumperiode. Een enkeling voelt zich juist in deze periode wat beter omdat de zwangerschap veel positieve aandacht induceert. Tijdens sociale interacties zal de aandacht in deze perioden meer gericht worden naar de zwangerschap of het pasgeboren kind, dan naar de patiënte zelf. Klinische ervaring wijst vooralsnog niet op een duidelijke verbetering tijdens de zwangerschap en een verslechtering postpartum zoals bekend bij de paniekstoornis. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of ook bij deze aandoening de te verwachten interactie tussen het serotoninesysteem, dat ook bij sociale fobie betrokken lijkt te zijn, en de geslachtshormonen aanwezig is. Voor wat de behandeling betreft komen voor de sociale fobie SSRI's en gedragstherapie in aanmerking. Bij een vrouw die al een SSRI gebruikt en daar goed op reageert, is het advies, om gezien het hoge recidiefpercentage bij staken van de behandeling (tot meer dan tachtig procent) de medicatie, zo mogelijk, tijdens de zwangerschap niet te onderbreken. Gedragstherapie is altijd een goede optie.

Posttraumatische stressstoornis

Onderzoeksgegevens
Over de invloed van menstruatie, zwangerschap en postpartumperiode op de verschijnselen van posttraumatische stressstoornis zijn geen onderzoeksgegevens bekend. Wel zijn er gegevens dat een posttraumatische stressstoornis kan ontstaan na een gecompliceerde zwangerschap of partus. Er wordt dan wel gesproken het fenomeen van de traumatische geboorte (Reyni 1997). Klinische overwegingen
Allerlei gebeurtenissen rond zwangerschap, partus en postpartumperiode kunnen triggers zijn voor herbelevingen bij vrouwen die seksueel getraumatiseerd zijn. Wanneer dit tevoren bekend is, kan de vrouw met behulp van cognitieve technieken leren om op een adequate wijze met de aanstaande nieuwe situatie om te gaan. Goede voorbereiding en begeleiding door een vroedvrouw of gynaecoloog die op de hoogte is en de aanstaande moeder geruststelt en maximale controle biedt, zal tot steun zijn.

Gegeneraliseerde angststoornis

Onderzoeksgegevens
Over deze aandoening ontbreken onderzoeksgegevens.

Klinische overwegingen
Het is te verwachten dat hormoonwisselingen al aanwezige angstklachten kunnen versterken. Daarnaast kunnen de zwangerschap, de (aanstaande) baby en de veranderende gezinssituatie een bron van zorgen en piekeren zijn. Ook bij deze aandoening kunnen dan vooral cognitieve en ontspanningstechnieken gebruikt worden, naast reguliere uitgebreide uitleg en educatie, zo nodig ondersteund met een SSRI wanneer het andere onvoldoende effect heeft. Het gebruik van benzodiazepinen is niet te raden vanwege de sedatieve effecten op het kind.

Enkelvoudige fobie

Onderzoeksgegevens
Behalve over een al aanwezige needlephobia (naaldenfobie), een specifieke fobie van het subtype bloodinjury, dat tijdens de zwangerschap en bevalling lastig kan zijn omdat er dan bijvoorbeeld bloed afgenomen dient te worden, zijn er geen specifieke meldingen in de literatuur.

Klinische overwegingen
In deze situatie zal adequate psychologische begeleiding met cognitieve technieken de patiënte helpen om minder angstig te zijn. Obsessieve compulsieve stoornis Onderzoeksgegevens
Zowel oudere als recente onderzoeken wijzen uit dat er een toegenomen risico is voor het optreden van een obsessieve compulsieve stoornis (OCS) of verergering van een al bestaande OCS gedurende de zwangerschap en het puerperium. Zo beschrijven Williams en Koran (1997) in een retrospectieve analyse bij 34 vrouwen met OCS, die ooit zwanger waren, dat bij 13% de zwangerschap geassocieerd was met het begin van de OCS. Bij de overige 29 vrouwen die al bekend waren met OCS gaf de zwangerschap bij 17% een verergering, bij 14% een verbetering van de symptomen en 69% meldde geen verandering van symptomen gedurende de zwangerschap. Neziroglu er al (1992) vonden een hoger percentage van debuteren van de OCS gedurende de zwangerschap, namelijk 39%. Een eveneens verhoogd risico van het optreden van de OCS gedurende de zwangerschap of een verergering van de preëxistente OCS gedurende de zwangerschap of de postpartumperiode, werd ook door anderen beschreven. Wat betreft de fenomenologie van OCS tijdens de zwangerschap en postpartumperiode blijkt het belangrijkste thema van de dwangsymptomen te zijn, de angst om het ongeboren kind of de baby kwaad te doen of te beschadigen. Contact met asbest of andere toxische stoffen gedurende de zwangerschap, mogelijke besmetting met pathogenen, zijn bekende obsessies en overmatig schoonmaken, wassen en rituelen om het kwaad van het kind af te wenden de compulsies. Deze dienen onderscheiden te worden van de obsessies zoals die op kunnen treden bij een postpartumdepressie. Hierbij staat de afwijkende stemming op de voorgrond en meestal hebben de obsessies die hierbij voor kunnen komen een meer agressief karakter. Deze betreffen vaak het beschadigen of kwaad doen van de baby. Voor de verergering voor het debuteren, c.q. de verergering van de symptomen worden wel verschillende verklaringen gegeven. De biologische en psychosociale aspecten van de zwangerschap kunnen angst en spanning doen toenemen. Wanneer contaminatie of angst om een ander te beschadigen aanwezige obsessies zijn, dan zal dat door de aanwezigheid van de foetus of door het kind versterkt kunnen worden. Verder kan het verminderen of stoppen van psychotrope medicatie gedurende de zwangerschap of de lactatieperiode een exacerbatie of recidief uitlokken. Tenslotte kan een depressie uitgelokt worden, die de dwangsymptomen eveneens kan doen versterken. Wat betreft de neurobiologische, c.q. biochemische verklaring wordt wel gehypothetiseerd dat het serotoninesysteem, waarvan inmiddels is aangetoond dat het betrokken is bij OCS, onder invloed staat van hormonale veranderingen gedurende de zwangerschap en postpartumperiode. Deze veranderingen zouden geïnduceerd worden door de geslachtshormonen. Zo is ook bekend uit klinische ervaring dat obsessieve compulsieve symptomen in de premenstruele periode kunnen verergeren en hetzelfde is beschreven voor trichotillomanie. Een verdere aanwijzing voor een relatie tussen de verergering van OCS en de geslachtshormonen is gerapporteerd waarbij een associatie werd gevonden tussen verhoogde oxytocinespiegels en vasopressine en obsessieve compulsieve symptomen (Althemus 1995).

Klinische overwegingen
Behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis bestaat in het algemeen uit serotonerge medicatie en/of gedragstherapie. Voor zover ons bekend, zijn er geen grote gecontroleerde studies naar de effecten van SSRI's bij zwangere patiënten met OCS. Bij patiënten dient het risico van verergering van de dwangklachten tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode, de effecten van toegenomen stress bij moeder en kind en de risico's op verergering c.q. recidiveren van de symptomen wanneer medicatie, zoals patiënten die voor de zwangerschap al gebruikten verminderd of gestaakt wordt, tegen elkaar afgewogen te worden. Vaak zal men uitkomen op het continueren van de medicatie in een zo laag mogelijke (maar niet te lage!) dosering. Postpartum kunnen bij de pasgeboren baby onttrekkingsverschijnselen van de SSRI optreden. Dit is vooral voor clomipramine beschreven, zich uitend in prikkelbaarheid, het moeite hebben om op gang te komen, ook wat betreft de voeding. Naast reguliere educatie kan gedragstherapie een effectief alternatief of toevoeging zijn, ook als de patiënte dit al eerder heeft gehad.

Irene van Vliet is universitair hoofddocent en hoofd psychiatrie van de afdeling psychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum, Elise Knoppert-van der Klein is als psychiater verbonden aan de Rijngeest Groep locatie Leiden, Pieternel Kölling is als psychiater werkzaam op de psychiatrische afdeling van het Medisch Spectrum Twente te Enschede en Ines Sleeboom -van Raaij is werkzaam als locatie-psychiater bij de `Robert Fleury Stichting' te Leidschendam.

Download het bestand


Karel of de angstcongruente psychose

Met de aloude term melancholie wordt gedoeld op de diagnose bij een patiënt die aan depressie lijdt, gepaard gaande met psychotische verschijnselen. De emotionele inhoud van de psychose moet dan in het verlengde liggen van de depressie zoals schuldwaan, zondewaan en nihilistische waan. Met een mooi woord: een stemmingscongruente psychose. Bestaat er ook zoiets als een angstcongruente psychose?

Het verhaal van Karel Boersma (41) In april 2005 komt Karel terecht bij zijn huisarts met klachten van angst en paniek. De klachten zijn fors: frequente paniekaanvallen met een toenemende angst om het huis uit te gaan. Secundair hieraan is Karel ook somber geworden en staat zijn huwelijk met Annelies onder druk. Hij sluit zich op in zijn werkkamer en durft niemand onder ogen te komen. De klachten zijn begonnen nadat zijn vriend en compagnon Cornelis, met wie hij samen een bedrijfje had opgezet in computersoftware, plotseling overleed. Een hersenbloeding op 37-jarige leeftijd. Karel trekt zich zijn dood sterk aan. Het werk komt stil te liggen en de twee administratieve medewerkers vertrekken. Onder aansporing van vrienden en Annelies wil Karel beginnen aan een doorstart, maar voor het zover is krijgt hij zijn eerste paniekaanval. Hij wordt bang zelf ook aan een onherstelbare lichamelijke aandoening te lijden. Vele bezoeken aan huisarts en EHBO post van het ziekenhuis volgen. Geruststelling en medicatie, tranquillizers en een kuur met een antidepressivum, helpen onvoldoende en er volgt een doorverwijzing naar de psychiater in november 2005.

De psychiater neemt de tijd om de klachten uit te vragen en deze te plaatsen in hun context: wat voor persoon is de patiënt, hoe heeft hij zich van jongsaf ontwikkeld, hoe is zijn gezondheid in het verleden geweest, zowel lichamelijk als geestelijk, in welke omstandigheden verkeert hij, welke probleemgebieden spelen er en over welke psychische eigenschappen, welke sociale en probleemoplossende vaardigheden beschikt hij? Om maar iets te noemen. Uit het onderzoek komt Karel naar voren als een bescheiden man die zeker het een en ander in zijn mars heeft. Vanuit zijn jeugd heeft hij weinig gevoel van eigenwaarde meegekregen. Vader wist hem op subtiele wijze voortdurend te kleineren en pas sedert enkele jaren is hij zich los aan het maken van deze negatieve achtergrond. Annelies vormde de eerste overwinning in zijn leven. Zij wist hem ervan te overtuigen dat hij wel degelijk de moeite waard was, in elk geval voor haar. Maar hij heeft het gevoel dat juist ook de vriendschap met Cornelis hem heeft gered. Cornelis durfde het aan om een eigen bedrijf te beginnen en hij vertrouwde hem, Karel, toe om compagnon te worden. Vanaf dat moment nam het leven een positieve keer voor Karel- tot het fatale moment dat hij zijn vriend en compagnon verloor. Met deze achtergrond is de sterke reactie op het overlijden van Cornelis goed te begrijpen. Intussen zijn de angstklachten van Karel een eigen leven gaan leiden en is er meer nodig dan begrip en sympathie. De psychiater denkt aan een cognitieve gedragstherapie maar wil eerst met medicatie voldoende rust verkrijgen. Dit lukt pas redelijk met venlafaxine in hoge dosis (375 mg daags), in combinatie met een langwerkende angstdemper (alprazolam retard, tweemaal daags 1 mg). In mei 2006 durft het echtpaar het aan om samen op vakantie te gaan.
De vakantie, twee weken gezonde bergwandelingen in de Alpen, verloopt goed. Totdat Karel een krant in handen krijgt waarin hij leest over een sterke toename van inbraken in Nederland. Dit verhaal gaat een eigen leven leiden in zijn hoofd; na thuiskomst wordt Karel er geheel door in beslag genomen. Hij ontwikkelt een extreme angst dat er bij hem, in zijn huis, zal worden ingebroken. Alsof het krantenartikel speciaal voor hem was geschreven, als een waarschuwing. Nu durft hij helemaal niet meer weg. Hij slaapt niet meer en schrikt van ieder geluid en als Annelies er niet was zou hij vele malen per dag bellen naar de politie. De angst is zo grotesk geworden en steeds minder invoelbaar, dat de psychiater diagnostisch besluit tot een psychose.

Aan de medicatie wordt een modern, zogenoemd atypisch neurolepticum toegevoegd (in dit geval quetiapine, 100mg voor de nacht). Karel gaat hier wat beter op slapen. De irreële angsten raken geleidelijk op de achtergrond, nadat de quetiapine is opgehoogd tot 400 mg. Op dat moment kan begonnen worden met de cognitieve therapie die door een psycholoog gegeven wordt. Verwacht mag worden dat Karel op zeker moment in staat zal zijn om de draad van zijn leven op gezonde wijze weer op te pakken, samen met Annelies. De psychiater blijft achter met een academische vraag: hoe moet hij de psychotische beleving van zijn patiënt begrijpen?

Professionele opinie
Psychiaters houden net zoals de meeste mensen van duidelijkheid. Duidelijke diagnoses, duidelijke kaders. Zij zijn blij met het DSM systeem. Een psychose is een psychose indien hij aan de juiste criteria voldoet en is iets geheel anders dan een depressie of een angststoornis. Patiënten hebben helaas regelmatig onhandige klachten en symptomen, die zich slecht laten classificeren. Iedere vakman of vakvrouw weet dat bijvoorbeeld een dwangstoornis tot een omgaan met de werkelijkheid kan leiden dat erg psychotisch aandoet. Waarom zou dwangmatig de handen wassen vanuit een irreële angst voor besmetting niet psychotisch zijn en een paranoïde gedachte dat iemand je wil besmetten wel? Met de wanen die bij depressie kunnen optreden zijn we dit artikel al begonnen. Kortweg gezegd kunnen we veronderstellen, dat psychoses in het algemeen minder pathologisch zijn en meer bij het gewone leven horen dan van oudsher wordt gedacht. In het overgangsgebied heten dat (rand)psychotische overschrijdingen. In het bijzonder kunnen dergelijke psychotische belevingen optreden bij depressie en angst. Naast de stemmingscongruente psychose bij depressie bestaat nu sinds Karel ook de angstcongruente psychose. Ongeacht de correcte diagnose verdient het aanbeveling om de psychotische component met een antipsychotisch middel aan te pakken. De medicijnen in de casus zijn overigens slechts ter illustratie genoemd, zonder dat er een mening of een advies over hun voorschrijven wordt beoogd.

Paul Wisman, psychiater

Download het bestand


Angst vanuit een fylogenetisch perspectief

Menselijke en dierlijke angst
Menselijke angst is diepgeworteld in ons dierlijk verleden. In tegenstelling tot veel dieren waarbij angst een automatische reactie is, zijn mensen zich bewust van hun angst en kunnen erover nadenken. Eigenlijk een twijfelachtig voordeel van ons sterk ontwikkelde brein, want we kunnen als gevolg daarvan ook angst voor de angst ontwikkelen die misschien nooit komt. Mogelijk met uitzondering van onze naaste familieleden, zoals de chimpansee en orang oetan, hebben de meeste dieren dit vermogen niet. Zij reageren pas wanneer er gevaar dreigt. In dit artikel wordt angst bij de mens ontrafeld in verschillende aspecten en gaan we via de evolutionaire ladder weer naar beneden om te zien welke aspecten van angst bij de mens terug te vinden zijn bij wat wij, een beetje oneerbiedig, de lagere dieren noemen. En we gaan die ladder helemaal af tot waar hij begint. Bij de eerste ééncellige wezens die op aarde bestonden.

Anticiperende angst
Eerst moeten we het begrip angst helder hebben en onderscheid maken in drie vormen van angst: vrees, angsttoestand en paniek. Vrees is een reactie op een gevaar of dreiging. De duur van vrees is relatief kort en onderscheidt deze vorm van angst van een angsttoestand of stemming. Paniek is een plotselinge explosieve uitbarsting van vrees. Een angsttoestand wordt vaak omschreven als een secundaire reactie op de primaire vrees- of paniekreactie. Dus de angst voor de angst of paniek. Een duidelijk gevaar of een duidelijke bedreiging is vaak niet aanwezig en dat betekent dat een angsttoestand meer cognitief vermogen vraagt dan vrees of paniek. Het wezenlijke verschil tussen een angsttoestand (anxiety) en vrees (fear) kan zo worden geformuleerd dat vrees een reactie is op een onmiddellijke en zekere dreiging en een angsttoestand een onzekerheid inhoudt over een potentiële dreiging. Het is een soort anticiperende vrees, het vooraf voelen dat er misschien een dreiging aankomt.

Hoe uit angst zich?
Naast het begrip angst moeten we, om angst in de vele soorten dieren te herkennen, ook weten hoe angst zich uit. Wanneer wij worden geconfronteerd met een losgebroken leeuw, zetten we het op een lopen. Dat is de gedragscomponent vluchten, maar als we nergens heen kunnen dan gaan we zeker de strijd met de leeuw aan (fight or flight). Wellicht tegen beter weten in, maar we laten ons niet passief verscheuren. Om ons gedrag mogelijk te maken, stroomt letterlijk de adrenaline door onze aderen en begint het hart veel sneller te pompen en mobiliseert ons lichaam alles wat nodig is om deze inspanning mogelijk te maken. Dit is de fysiologische component. Maar er is nog meer. We gillen het uit en onze gezichtsuitdrukking spreekt boekdelen. We zijn doodsbang. Alleen apen en halfapen delen met de mens de gezichtsuitdrukking. Andere dieren hebben deze niet en hoe bang ze ook zijn, ze vertrekken geen spier. Ze kunnen het gewoon niet. Maar dieren hebben nog vele andere slimme en verrassende manieren om zich te uiten wanneer gevaar dreigt. Dit is de expressiecomponent en we zullen straks zien hoe dieren de wildste capriolen uitvoeren om aan hun belagers te ontkomen.

Reacties op dreigend gevaar
Reacties op dreigend gevaar Mens en dier staan voortdurend in contact met hun omgeving. Nauwlettend wordt de omgeving `gescand' op gevaar. Dient dat zich aan, dan treden verschillende reacties op, zoals vluchten of vechten. Zelfs bij de eerste ééncelligen treden reacties op waarin de cel het gevaar vermijdt of ontvlucht. Dat betekent dat deze primaire reacties niet afhankelijk zijn van een brein, omdat deze lagere vormen die niet hebben. Maar ook andere reacties treden op bij gevaar. Zo stoppen zeeslakken met voeden en blijven verschillende insecten bewegingloos zitten. Al deze kenmerken hebben honderden miljoenen jaren standgehouden en vinden we zelfs terug bij de gewervelde dieren zoals reptielen, vissen, vogels en zoogdieren. Bij een dreigend gevaar treedt een gedragsverandering niet meteen op, maar ontstaat er een soort waakzame periode waarin het lichaam voorbereidingen treft om deze verandering mogelijk te maken. Zo gaat het hart van een kreeft in een aquarium sneller kloppen als er een steentje in het water valt. Blijkt het gevaar daarna weg te ebben, dan komt de kreeft niet in actie.

Alarmeringssystemen
Het is natuurlijk belangrijk met welke middelen de omgeving wordt gescand. Hoe komen mens en dier erachter dat zij gevaar lopen? En waarin verschillen hun uitrustingen om dreiging gewaar te worden? In de loop van miljarden jaren zijn vijf `alarmeringssystemen' ontwikkeld. De lagere dieren hebben er maar één of twee, de mens heeft ze alle vijf. Deze systemen worden SEC's genoemd, wat `stimulus evaluation checks' betekent. Als we dit begrip omschrijven, dan houdt dat in dat iedere prikkel in de omgeving wordt geëvalueerd op gevaar of veiligheid. In het Nederlands zouden we deze term kunnen vertalen in evaluatie of beoordeling van omgevingsprikkels. Laten we hiervoor de afkorting BOP gebruiken. De eerste BOP treffen we aan bij zeer eenvoudige organismen die niet over zenuwcellen beschikken en waarbij deze beoordelingen genetisch vastliggen en van generatie tot generatie wordt doorgegeven. Deze `novelty check', of vrij vertaald `in de omgeving is iets vreemds aan de hand' maakt ééncellige organismen alert dat er in de omgeving mogelijk gevaar dreigt. Maar deze primitieve functie vinden we ook bij wormen, fruitvliegjes en de mens. Wanneer blijkt dat herhaalde novelty checks geen gevolgen hebben, treedt habituatie op: gewenning voor het vreemde en het organisme slaat er verder geen acht meer op.

Innerlijke `detector'
De tweede BOP wordt de `intrinsic pleasantness check' genoemd. Een innerlijke `detector' vertelt ons of een omgevingsprikkel prettig of onprettig is. Moeten we het vreemde, het onbekende vermijden of er juist naar toe gaan. Bij mensen zijn de hersenen hier nauwelijks bij betrokken en bij lagere dieren al helemaal niet. Deze BOP vinden we zelfs bij primitieve diertjes zoals de ééncellige amoebe. Deze vindt een beetje licht kennelijk prettig, want hij beweegt zich naar het licht toe, maar wanneer het licht feller wordt, trekt hij zich terug. Een worm weet feilloos giftige chemicaliën en zure stoffen te vermijden. Deze BOP is een belangrijke overlevingsfactor en vinden we in alle lagen van het dierenrijk en bij de mens.

Behoefte van het organisme
Doelen en behoeften spelen een rol bij de derde BOP, de `goal/need conductiveness check'. Geëvalueerd wordt of de vreemde prikkel of gebeurtenis een voor- of nadeel is voor de doelen of behoeften van het organisme. Ook bij deze BOP hoeven er geen hersencellen aan te pas te komen en kunnen deze volledig genetisch worden bepaald. Zo verstopt de inktvis zich voor roofdieren onder het zand en houdt een sprinkhaan zich doodstil wanneer hij een kikker tegenkomt. Bij de wat hogere organismen, waarbij doelen en behoeften duidelijker zichtbaar zijn, geldt de derde BOP. Bij lagere dieren zijn de tweede en derde BOP eigenlijk niet van elkaar te onderscheiden.

Learned helplessness
De vierde BOP is de `coping potential check'. In tegenstelling tot de vorige drie BOP's kan het organisme nu daadwerkelijk invloed uitoefenen op de omgevingsprikkel en het aanpassen aan zijn eigen behoeften. Deze functie vinden we niet bij ééncellige organismen en wormen. Door slechte ervaringen kan deze BOP zijn functie verliezen. Zo reageert een hond na het krijgen van niet te vermijden elektrische prikkels in een andere situatie waar hij de prikkels wel zou kunnen vermijden, er niet meer op. Deze `learned helplessness' ofwel aangeleerde hulpeloosheid, zien we bij veel dieren waaronder ratten, muizen, katten en schapen. Ook mensen ontkomen er niet aan. Iemand die in het verleden vaak situaties heeft meegemaakt die hij niet de baas kon, kan later situaties niet aan die hij feitelijk wel aan zou kunnen. Zo zou volgens de learned helplessness theorie iemand die depressief is deze negatieve ervaringen hebben meegemaakt en leeft nog steeds in de veronderstelling dat hij de situatie niet onder controle heeft.

Cultuur en protocultuur
De laatste BOP. De `norm/self compatibility check'. Een externe situatie wordt door de bril van eigen sociale en individuele normen en waarden bekeken. Het is duidelijk dat bij deze BOP een cultuur en tradities aanwezig moeten zijn. Is dat alleen bij de mens het geval? Volgens sommige wetenschappers zijn bij primaten een soort `protocultuur' en tradities aanwezig. Een opmerkelijk voorbeeld bij de primaten is de overdracht van een nieuwe `vinding' van een jonge vrouwtjesmacaca, die aardappels en tarwe schoon waste en deze handelwijze overbracht op de hele groep. Maar niet alleen dat. Komende generaties hebben er ook plezier van.

Komen angsttoestanden ook bij dieren voor?
Het patroon van de verschillende BOP's zorgen voor een specifieke emotionele toestand en daarmee samenhangende acties. De angsttoestand (anxiety) bij mensen kan gekenmerkt worden door een negatieve BOP2 (intrinsic pleasantness check), een negatieve BOP3 (eerder nadelen dan voordelen zien van een vreemde prikkel of gebeurtenis) en een negatieve BOP4 (learned helplessness). Omdat deze BOP's ook van toepassing zijn op veel diersoorten, is het theoretisch te verwachten dat in veel dieren ook rudimentaire of meer ontwikkelde angsttoestanden voorkomen. Afhankelijk van de cognitieve vermogens zal de ene diersoort zich hier meer bewust van zijn dan andere diersoorten.

Geluid
Als er gevaar dreigt, laat het dierenrijk een ongelooflijke creativiteit zien. Niet alleen slagen vele dieren erin hun eigen hachje te redden, maar ze sparen ook kosten noch moeite om hun soortgenoten kenbaar te maken dat er een dreiging in de lucht hangt. De groene meerkat laat specifieke geluiden horen als er roofdieren in de buurt zijn. Maar niet alleen dat. Uit de signalen is ook op te maken dat het om een luipaard, adelaar of python gaat. Vogels waarschuwen elkaar als er gevaar dreigt, maar ook vissen en krokodillen. De veldkrekel geeft ultrasonore signalen af waardoor zijn soortgenoten de kans krijgen om te vluchten. Zowel bij gewervelde als ongewervelde dieren is het maken van geluid een belangrijk waarschuwingssignaal.

Geur
Feromonen vormen een ander wapen tegen bedreiging. Feromonen zijn chemische stoffen die signalen overbrengen naar soortgenoten. Wanneer een indringer hun leefwereld dreigt binnen te dringen, produceren dwergspanners, hommels, bijen en wespen deze stoffen en zorgen ervoor dat hun soortgenoten zich klaar maken voor de verdediging. In feite wordt een algehele mobilisatie afgekondigd. Als een nijdige bijenzwerm op ons afkomt, is dat dus vast afgesproken werk. Het produceren van geuren om gevaar aan te duiden komt ook voor zoogdieren zoals wezels, muizen, ratten en zelfs halfapen.

Camouflage
De meest voorkomende camouflage om aan gevaar is ontkomen, is om een andere vorm of kleur aan te nemen. Maar ook roepen, zingen of geuren worden gebruikt. In plaats van roepen of zingen op de `normale sterkte', kunnen dieren het geluid afzwakken, waardoor het niet of nauwelijks door een roofdier wordt gehoord, maar nog wel door hun soortgenoten. Veel dieren zoals vissen, amfibieën, reptielen en vogels, kunnen een schutkleur aannemen, zodat ze niet te onderscheiden zijn van hun omgeving. Hoewel zoogdieren, zoals sommige muizensoorten, dat ook kunnen, is dat maar heel zeldzaam. Veel ongewervelde dieren kunnen signalen uitzenden, zoals bonte mengelingen van kleuren, die suggereren dat de prooi giftig is of vies smaakt. Dit fenomeen komt ook bij vissen, amfibieën, slangen en vogels voor. Maar ook profiteren sommige dieren van hun giftige naaste soortgenoten: ze gaan er gewoon op lijken. Naaste soortgenoten kunnen natuurlijk ook allebei giftig zijn. Een bijzonder verdedigingsmechanisme is dan dat beide soorten hetzelfde kleurenpatroon hebben, waardoor de kans op overleven voor de individuen in beide soorten groter is. En verder kennen we natuurlijk allemaal de wandelende tak. Een insect dat zich voordoet als een tak of een blad. En met succes. De naam geeft het al aan. Ook de mens zag geen insect maar een `wandelende tak'.

Beleving van angst
Bij mensen is een belangrijk aspect van angst de subjectieve beleving ervan. Door die `subjectieve' bril ziet iemand de wereld maar ook zichzelf anders. Daarnaast is de mens in staat door zijn zelfbewustzijn in het verleden en de toekomst te kijken. Ook dieren kunnen herinneringen aan het verleden hebben, maar kunnen zichzelf als uniek wezen niet in de context van het verleden plaatsen, zij het wellicht met uitzondering van de hogere apen. Hogere dieren herinneren het wat, waar en wanneer, en dit vermogen is ook al bij vogels aanwezig. De mens herinnert het verleden waarin hij uitdrukkelijk als persoon deel van heeft uitgemaakt. En het is goed voor te stellen dat wanneer er nare herinneringen zijn dat de mens bang is dat het in de toekomst weer gebeurt. Maar los van de herinneringen kunnen we ook gewoon angst voor de toekomst hebben, of angst voor een belangrijk examen of angst als ouder voor de toekomst van een ziek kind. In tegenstelling tot veel dieren leven we veel minder in het heden en spelen verleden en toekomst een belangrijke rol. De `prijs' die we voor deze verworvenheden betalen, is een veel grotere kans om angstig te worden, om een angsttoestand te krijgen.

Zelfherkenning
Het grootste deel van de dieren herkennen zichzelf niet als ze voor de spiegel zouden staan. De mens is echter niet het enige wezen dat wél ziet wie er voor de spiegel staat. Chimpansees en orang oetans zien ook zichzelf en opmerkelijk genoeg de gorilla niet. De lagere apen tonen geen zelfherkenning. Dat betekent dat op de fylogenetische ladder de overgang naar zelfherkenning niet tussen mens en dier ligt, maar tussen de lagere en hogere apen. Dat zou ook betekenen dat chimpansees en orang oetans min of meer bewust van zichzelf zijn en mogelijk ook het verleden meer beleven dan alleen wat, waar en wanneer. Het kan ook zijn dat ze weten dat ze zelf een rol in dat verleden speelden. Het zou wellicht eveneens betekenen dat de kans op een angsttoestand groter is dan bij apen die de zelfherkenning niet hebben.

Systemen die de angsttoestand mogelijk maken
Bij de mens is een angsttoestand pas mogelijk door biologische systemen zoals neurotransmitters, stresshormonen, het autonome zenuwstelsel en veranderingen in bepaalde hersengebieden. Zijn deze systemen ook aanwezig bij dieren? Het blijkt dat bij alle gewervelde dieren adrenaline, noradrenaline, dopamine en serotonine aanwezig is, maar ook in insecten en schorpioenen. Komen deze stoffen vrij bij angst en angsttoestanden? Dat blijkt inderdaad het geval te zijn. Zo produceert de oester bij stress veel noradrenaline en dopamine en hoe meer stress de oester ervaart, hoe meer er aangemaakt wordt. Stresshormonen blijken ook veel in het dierenrijk voor te komen. Ze zijn niet alleen aanwezig bij zoogdieren, maar ook bij vogels, kikkers en vissen zoals goudvissen en zalmen. Verder is het autonome zenuwstelsel bij alle gewervelde dieren aanwezig met uitzondering van de lagere vissen.

`Angst'hersengebieden
Studies met behulp van hersenscans bij de mens hebben een aantal hersengebieden in kaart gebracht die met angst geassocieerd worden. Op het niveau van de hersenschors zijn dit de prefrontale cortex, insulae en cingulum en onder de schors zijn het de dieper gelegen hersendelen hypothalamus, amygdala en hippocampus. Dat bijvoorbeeld de prefrontale cortex een rol bij angst speelt, blijkt wel uit het feit dat mensen met een hersenbeschadiging in dat gebied `geen angst kennen'. Bij alle gewervelde dieren zijn de dieper gelegen hersengebieden zoals wij die hebben, grotendeels aanwezig. De hypothalamus is nog in dezelfde vorm als bij ons aanwezig en de hippocampus en amygdala in een vergelijkbare vorm en met dezelfde functie. Maar hoe zit het met de corticale gebieden, de schors? Vooral bij de grote apen kunnen we vergelijkbare hersendelen zien met vergelijkbare functies. In het cingulum, een schorsgedeelte dan vlak boven het hersengedeelte ligt dat de linker en rechter hersenhelft met elkaar verbindt, bevinden zich hele speciale hersencellen die alleen de mens en de grote apen hebben. Ze zouden een rol spelen in emotionele zelfcontrole en probleemoplossing. In het prefrontale gedeelte ligt nog een hersencentrum dat alleen voorkomt bij de mens en de grote apen: het gebied van Brodmann. Dit gebied is betrokken bij het terughalen van persoonlijke herinneringen en het plannen van acties voor komende gebeurtenissen.

Dieren voelen wellicht veel meer dan we denken
Angst als een stoornis (anxiety) is waarschijnlijk niet typisch menselijk. Er zijn te veel argumenten die er voor pleiten dat een angsttoestand algemener voorkomt bij dieren en zeker bij de dieren die ons het meest na staan: de primaten en in die groep de grote apen. Er zijn te veel overeenkomsten in hersenen en gedrag die de voorwaarden kunnen scheppen dat mens en dier vergelijkbare gevoelens kunnen hebben. Het zal nog moeilijk zijn om de uitingsvormen bij dieren op hun waarde te schatten. We weten dat dieren lichamelijk kunnen lijden en angstig zijn bij dreigend gevaar, maar misschien wordt het ook steeds duidelijker dat dieren ook psychisch kunnen lijden. Op grond van wetenschappelijke resultaten tot nu toe lijkt dat niet onwaarschijnlijk.

Jan van Ingen Schenau

Dit artikel is een bewerking van het artikel Anxiety from a phylogenetic perspective: is there a qualitative difference between human and animal anxiety? Auteurs: Catherine Belzung en Pierre Philippot. Neural Plasticity. Volume 2007. Article ID 59676.

Wat is fylogenie? Fylogenie (`stammen in wording') bestudeert het ontstaan van groepen organismen uit weer andere groepen. We krijgen op deze manier een `evolutionaire stamboom'.

Download het bestand


Het ontstaan en behandelen van angstproblemen. Pavloviaans conditioneren

Veel angstproblemen kunnen worden verklaard met klassieke (Pavloviaanse) conditionering. Van klinisch groter belang is dat de Pavloviaanse benadering een procedure oplevert, namelijk extinctie of uitdoving, die de basis vormt voor exposuretherapie. We volgen Lenthe, een vrouw met een muizenfobie.

Lenthe is een jonge vrouw van 28 jaar met een specifieke fobie voor muizen. Ze heeft deze angst niet haar hele leven gehad maar pas in de pubertijd ontwikkeld. Ze zegt zelf dat haar angst is ontstaan tijdens een schoolkamp in de brugklas. Tijdens dit schoolkamp logeerden de kinderen op de hooizolder van een grote boerderij waar ook varkens en paarden werden gehouden. Het voer voor de varkens was opgeslagen op de warme hooizolder en vele muizen deden zich er tegoed aan. Tijdens haar slaap liep één van de muizen over het gezicht van Lenthe en schrok ze wakker. Door een allergische reactie op het hooi krijgt Lenthe het zo benauwd dat ze begon te hyperventileren. Het was een afschuwelijke ervaring en ze had het idee dat ze ging sterven. Gelukkig kwam de lerares met een papieren zak en kreeg ze na enkele minuten haar ademhaling weer onder controle. Sinds deze ervaring is ze erg bang voor muizen, al bij het zien van een plaatje van een muis breekt haar het angstzweet uit. Het is zelfs zo erg dat ze alle plaatsen waar muizen voor kunnen komen, zoals kelders en schuren, vermijdt.

Pavloviaans conditioneren
Veel angstproblemen kunnen worden verklaard in termen van Pavloviaans (klassiek) conditioneren. Bij Pavloviaans conditioneren wordt een neutrale stimulus (NS) gekoppeld aan een relevante stimulus, de ongeconditioneerde stimulus (UCS). De NS zal voor aanvang van het conditioneren niet leiden tot een respons; op de UCS wordt wel gereageerd met een zogenaamde ongeconditioneerde respons (UCR). Echter, na de vorming van een associatie tussen de NS en UCS leidt het aanbieden van de NS wel tot een respons, de geconditioneerde respons (CR). De NS is nu een geconditioneerde stimulus (CS) geworden. Ter verduidelijking van al deze termen zal nu kort het klassieke voorbeeld van de hond van Pavlov (1927) worden besproken.
In het experiment van Pavlov krijgt een hond het geluid van een bel te horen gevolgd door het krijgen van een stukje vlees. Als reactie op het krijgen van dit vlees gaat de hond automatisch kwijlen. Nadat de bel herhaaldelijk wordt aangeboden in combinatie met het vlees, begint de hond al te kwijlen bij het horen van de bel, nog voordat hij het vlees heeft gekregen. Aan het begin van dit experiment heeft de bel geen betekenis voor de hond en kan worden beschouwd als de NS. Het vlees is voor de hond wel een relevante stimulus, UCS, en de hond reageert op het vlees met een kwijlen, de UCR. Door de bel herhaaldelijk te koppelen aan het krijgen van vlees ontstaat er een associatie tussen de bel (nu CS) en het vlees (UCS). De bel gaat dan fungeren als een signaal voor het krijgen van vlees en veroorzaakt nu ook een kwijlrespons, de CR.
Maar wat heeft nu de hond te maken met de casus van Lenthe? Ook bij Lenthe is er sprake van Pavloviaanse conditionering. De muis was voor het schoolkamp een neutrale stimulus die niet tot een angstrespons leidde. Door de muis te koppelen aan een akelige gebeurtenis, het krijgen van een door allergie uitgelokte hyperventilatie-aanval, is de muis niet langer neutraal. De muis gaat functioneren als signaal voor deze nare ervaring en roept daarbij zelf een angstrespons op. Door situaties te vermijden waar muizen voor kunnen komen, verkleint Lenthe de kans om een muis tegen het lijf te lopen met als groot voordeel dat ook haar geconditioneerde angstrespons uitblijft.

Uitdoving en omgeving
Naast een mogelijke verklaring voor het ontstaan van angstproblemen levert de Pavloviaanse benadering een procedure op die klinisch gezien van veel groter belang is, namelijk extinctie of uitdoving. Tijdens extinctie wordt de CS net zolang aangeboden totdat er geen zichtbare CR meer optreedt. Dit is de basis voor exposuretherapie (Ost, 1997). In bovenstaande casus kan Lenthe, onder begeleiding, stap voor stap worden blootgesteld aan muizen. Te beginnen met een eenvoudige stap, bijvoorbeeld het op afstand zien van een muis in een glazen bak, en eindigend met de moeilijkste stap, het vastpakken van een (tamme) muis. Elke stap wordt net zolang herhaald totdat Lenthe geen angst meer heeft. Hoewel deze therapie erg efficiënt is, komt er toch regelmatig terugval voor. Bouton (2002) kan deze terugval eenvoudig verklaren. Volgens hem wordt tijdens extinctie de CS-UCS associatie niet uitgewist, maar wordt er een extra associatie gevormd, namelijk tussen de CS en het uitblijven van de UCS ofwel CS-noUCS. Hierdoor krijgt de CS een dubbele betekenis: de voorspeller van de komst van de UCS en ook van het uitblijven van de UCS. Welke associatie uit het geheugen wordt opgehaald hangt af van de omgeving (context) waarin de CS wordt aangeboden. Hierbij is de CS-noUCS associatie veel gevoeliger voor veranderingen in de omgeving dan de CS-UCS associatie.
Wat betekent dit in het geval van exposure therapie? In de beschreven casus leert Lenthe de associatie tussen de muis en de hyperventilatie-aanval in de context schoolkamp /hooizolder. Deze associatie is niet afhankelijk van deze context en generaliseert makkelijk naar andere situaties en plekken. Vervolgens krijgt Lenthe exposuretherapie in een angstkliniek onder begeleiding van een psychologisch therapeut. In deze omgeving wordt de CR uitgedoofd en leidt de presentatie van een muis inderdaad niet langer tot angstgevoelens. Echter, wanneer Lenthe weer thuiskomt, treedt haar angst voor muizen opnieuw op. Dit komt doordat de CS-UCS minder gevoelig is voor veranderingen in omgeving, dus makkelijker uit het geheugen wordt opgehaald, dan de CS-noUCS associatie.

Terugval voorkomen
Hoewel de CS-noUCS associatie erg gevoelig is voor veranderingen in de omgeving zijn er verschillende manieren om terugkeer van de uitgedoofde respons te beperken. Hierbij is vooral dierexperimenteel onderzocht welke methoden geschikt zijn. Zo blijkt uit onderzoek met ratten dat wanneer de extinctie in meerdere contexten plaatsvindt er minder terugkeer optreedt bij het aanbieden van de CS in een andere omgeving (Gunther, Deniston, & Miller, 1998). In de kliniek zou dit betekenen dat de exposuresessies op meerdere locaties door verschillende therapeuten zouden moeten worden gegeven. Naast de vraag hoeveel verschillende locaties en therapeuten nodig zijn, is deze oplossing ook praktisch gezien moeilijk te realiseren.
Een tweede manier om terugval te verminderen is om de extinctie plaats te laten vinden in de aanleercontext. Ratten die extinctie kregen aangeboden in de aanleercontext vertoonden inderdaad minder terugkeer van de uitgedoofde CR dan ratten die de extinctie in een andere context kregen aangeboden. Ook deze methode is lastig toe te passen in de praktijk. Vaak zijn er bij cliënten meerdere contexten betrokken bij het vormen van de associatie of weet een cliënt niet meer in welke omgeving de angst is ontstaan. Ook kan het zijn dat de omgeving te gevaarlijk is, denk bijvoorbeeld aan drugsgerelateerde omgevingen, of te ver weg, een exotisch vakantieoord.
Tenslotte kan terugval ook worden verminderd door een element van de extinctiecontext aan te bieden na verandering van omgeving. Ratten die een lichtstimulus kregen te zien tijdens de extinctiesessie en vervolgens deze lichtstimulus ook zagen na wisseling van context vertoonden minder terugval dan ratten die deze lichtstimulus alleen tijdens de extinctie te zien kregen (Brooks & Bouton, 1994). Deze oplossing lijkt tot nu toe de meest geschikte kandidaat om exposuretherapie nog effectiever te maken. Hieronder zal een experiment met mensen waarin de effectiviteit van een dergelijke herinneringscue, dus een extra signaal zoals de lichtstimulus, is onderzocht, vereenvoudigd worden beschreven (zie figuur 1).

De inzet van een herinneringscue
Om te kijken of een herinneringscue inderdaad het terugkeren van een uitgedoofde respons kan verminderen kregen studenten een computertaakje aangeboden. Tijdens het eerste deel van het onderzoek kregen de deelnemers een aantal keren een plaatje te zien tegen een oranje schermkleur. Dit plaatje werd iedere keer gevolgd door een luide, akelige schreeuw van 95 decibel. Elke keer als het plaatje werd aangeboden konden de deelnemers aangeven op een schaal (0 - 100) in hoeverre zij de schreeuw verwachtten. Na afloop van het eerste deel gaven alle deelnemers aan dat zij zeker de schreeuw verwachtten na het plaatje. Vervolgens veranderde in het tweede deel de schermkleur naar blauw en volgde er geen schreeuw meer na het plaatje. Tijdens deze extinctie fase kregen de deelnemers naast het plaatje ook een `&'-teken te zien op het scherm. Na afloop van het tweede deel gaven alle deelnemers aan dat zij geen schreeuw meer verwachtten na het plaatje. Daarna volgde de test. De kleur van het scherm keerde weer terug naar oranje en het plaatje werd nogmaals aangeboden. De helft van alle deelnemers kreeg naast het plaatje ook het &-teken te zien, de andere helft kreeg deze herinneringscue niet aangeboden. De testresultaten lieten zien dat de deelnemers met herinneringscue een veel lagere verwachting van de schreeuw hadden dan de mensen zonder deze cue. Dit duidt aan dat de herinneringscue daadwerkelijk meehelpt om de CS-noUCS uit het geheugen op te halen (Dibbets, Havermans & Arntz). Dit biedt mogelijkheden om exposuretherapie nog efficiënter te maken buiten de klinische context. Er kan bijvoorbeeld een armbandje worden gegeven tijdens de extinctie ofwel exposuresessie. Door dit armbandje om te houden buiten de sessies kan deze gaan functioneren als een cue die helpt te herinneren aan de exposuresessie en zo de terugkeer van de uitgedoofde CR verminderen.

Zie voor plaatjes de pdf-versie (downloaden)

Kanttekeningen
Hoewel bovenstaande methode eenvoudig lijkt te zijn, moet er echter wel een aantal kanttekeningen worden geplaatst. De eerste is de betekenis van het armbandje zelf. Door het armbandje continu te dragen tijdens de exposuresessie zou de cliënt kunnen denken dat alleen in de aanwezigheid van het armbandje de muis niet langer een voorspeller is voor een vervelende gebeurtenis. Hierdoor dooft niet de respons op de muis uit, maar wordt deze onderdrukt door de aanwezigheid van het armbandje. Het verliezen van het armbandje zou direct leiden tot een hernieuwde angstreactie. Een tweede mogelijkheid is dat het armbandje alleen werkt als herinneringscue voor de muis die is aangeboden tijdens de exposuresessie, bijvoorbeeld een kleine witte muis, maar niet voor muizen met een andere grootte of kleur. Een derde mogelijkheid is dat het armbandje inderdaad gaat functioneren als herinneringscue en zorgt dat de cliënt zich de oefeningen uit de exposuresessie herinnert en hierdoor een angstrespons uitblijft of deze in ieder geval sterk vermindert. Uiteraard gaat de voorkeur uit naar de derde mogelijkheid. Deze voorkomt een sterke afhankelijkheid aan de herinneringscue en laat ruimte voor het generaliseren naar andere stimuli. Om de functie van de herinneringscue te optimaliseren zal echter nog meer vervolgonderzoek plaats moeten vinden. Daarnaast is de bovenstaande theoretische benadering niet alomvattend. Verschillende aspecten kunnen niet met behulp van Pavloviaans conditioneren verklaard worden. Zo is er geen ruimte voor het aanleren van een angstrespons via observatie, kan niet worden verklaard hoe cultuur en media een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van angstproblemen en kan ook vaak het moment waarop de angstproblemen zijn ontstaan niet worden achterhaald. Hoewel niet alle problematiek kan worden verklaard in termen van Pavloviaans conditioneren geeft het ons wel een kapstok om bepaalde aspecten, zoals terugval, te verklaren en om therapieën verder te ontwikkelen en aan te passen.

Pauline Dibbets en Lisbeth Evers

Pauline Dibbets: Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht
Lisbeth Evers: Brain and Behavior Institute, Universiteit Maastricht

Download het bestand


ANGST EN TERREUR

De invloed van terrorisme op psychosociaal gebied

Je kunt de krant niet openslaan of het gaat er wel over: terrorisme. 9/11, de Anthrax-affaire en de aanslagen in Madrid. Wat ver weg leek, lijkt ook Nederland te bereiken. De moord op Theo van Gogh heeft duidelijk gemaakt hoe groot de angst is. Er heerst onrust. Het budget terrorismebestrijding wordt vergroot en alles moet in het werk gesteld worden om een eventuele terroristische aanslag te voorkomen. Maar anticiperen we ook op de eventuele consequenties? Wat weten we daar eigenlijk van? Zijn die anders dan bij 'gewone' rampen? En hoe moet de hulpverlening eruit zien?

"Als er werkelijk een aanslag wordt gepleegd, zal een kwart van de getroffenen behandeld moeten worden voor een psychisch trauma. De geestelijke gezondheidszorg is daar niet op voorbereid", zegt Magda Rooze, directeur van Stichting Impact, landelijk kenniscentrum psychosociale zorg na rampen, september vorig jaar in het tijdschrift Psy. Om de professionele organisaties beter voor te bereiden op de hulpverlening na een eventuele terroristische aanslag organiseerde Impact op 23 februari jl. dan ook een studiemiddag 'Psychosociale aspecten van terrorisme'. De studiemiddag was bestemd voor hulpverleners van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) en van de GGD, die naast de klassieke natuurrampen ook te maken krijgen met de gevolgen van terrorisme. Een relatief onbekend terrein voor medische professionals.

Verschil tussen rampen en terrorisme
Allereerst moeten we een onderscheid maken tussen 'gewone' rampen en terroristische aanslagen. Rampen zoals bijvoorbeeld de Bijlmerramp, de vuurwerkramp in Enschede of de brand in Volendam, hebben een aantal gemeenschappelijke kenmerken:

• Ze slaan plotseling toe;


• Er is verlies van veiligheid;


• De normale voorzieningen zijn ontoereikend;


• Er ontstaat een gevoel van afhankelijkheid


• De betrokken groepen van getroffenen, ooggetuigen, reddingswerkers, autoriteiten en gewone bevolking hebben uiteenlopende verhalen (het zogenoemde spreidingseffect).

Wanneer mensen echter bewust uit zijn op chaos, dood en verderf zoals bij een terroristische aanslag, is het een ander verhaal; dat veroorzaakt een grotere schokgolf, meer angst en meer psychische klachten achteraf (Langelaan, 2004). Naast de bovengenoemde kenmerken van 'gewone' rampen is er bij terrorisme volgens Gersons, hoogleraar psychiatrie bij AMC De Meren, sprake van een aanhoudende dreiging van aanslagen. Mensen zijn continu bezig zijn met de vraag waar en wanneer de volgende aanslag zou kunnen plaatsvinden. Om controle te krijgen over de angst en onzekerheid zullen er allerlei redeneringen worden bedacht: op vrijdag vindt nooit een aanslag plaats, of: liberale café's zijn geen doelwit (maar dat blijkt dan toch het geval te zijn). Mensen voelen zich nog lang erna onveilig en hun gedrag verandert dientengevolge. Zo zullen zij niet gauw meer bepaalde ruimtes bezoeken waar veel mensen zich begeven, zoals voetbalstadions, bioscopen of stations. Ze gaan extra voedsel inslaan en zichzelf meer organiseren. Het gevoel van verbondenheid is enorm. Kortom, het spreidingseffect van een terroristische ramp is veel groter.
De verschillen tussen 'gewone' rampen en terrorisme zijn ook terug te vinden in de psychologische reacties.

Gewone rampenpsychologie.

• Verbijstering 24 - 36 uur;


• Eerste terugslag van emoties;


• 4e of 5e dag van de 'woede';


• 'Honeymoon'* tot de 3e week;


• Desillusie.

Bijzondere rampenpsychologie na aanslagen:

• Extreme onwerkelijke verbijstering 24 - 36 uur, maar ook gewenning;


• Woede staat op de voorgrond;


• Angst bij begrafenissen; collectieve gevaarsvermijding (ook van hulpverleners);


• Mogelijke politieke problemen, waarbij agressie een grote rol speelt;


• Aanhoudend 'Honeymoon'-gevoel, gevoel van weerbaarheid


• Uitgestelde maar sterkere desillusie.

*Het honeymoongevoel staat voor een enorme verbondenheid tussen de mensen die bij de ramp betrokken zijn. Dit hechtingsgedrag ebt na een paar weken weg, waarna een gevoel van desillusie optreedt.

Angst is niet langer nuttig
"In het normale bestaan is de emotie angst heel nuttig", aldus Gersons in een interview op de site van Impact, "omdat zij verwijst naar gevaar en helpt te besluiten hoe ermee om te gaan: vechten of vluchten. Angst kan hiermee levensreddend zijn. De informatie die we hebben over de buitenwereld speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van angst." Hij beschrijft het voorbeeld van de ouder die het jonge kind net zo lang waarschuwt voor de hete kachel totdat het kind er bang genoeg voor is geworden om zich er niet aan te branden. "Angst wordt echter problematisch als er weinig informatie is over het gevaar, zoals bij een terroristische aanslag. Angst kan dan geen oplossing brengen, omdat er geen informatie voorhanden is om de keuze voor vechten of vluchten te maken. Angst gaat dan over in verbijstering en kan zelfs leiden tot een fenomeen wat wij 'freezing' noemen: het letterlijk stilvallen, niets meer kunnen doen. In dat geval gaat angst vooral tegenwerken en kunnen mensen in paniek raken. En van paniek weten we dat de creativiteit die moet leiden naar een oplossing, sterk afneemt. We weten dat ongeveer 25% van de mensen adequaat reageert op een ramp, 50% vertraagt op enige wijze door ongeloof en verbijstering en 25% vervalt in freezing of paniek." Bij de nazorg bij rampen en terroristische aanslagen is het dan ook van essentieel belang dat het publiek over zoveel mogelijk informatie kan beschikken. Door de oprichting van een Informatie- en Advies Centrum (IAC) kan dit gerealiseerd worden en zal er sneller controleherstel van de situatie optreden. Alle betrokkenen zoals slachtoffers, mensen uit hun sociale netwerk, hulpverleners, gemeenteambtenaren en journalisten, kunnen op één adres terecht voor informatie en adviezen en er worden vragen verzameld, beantwoord en gemonitord. Aldus kan het overzicht gehouden worden op wat er plaats heeft gevonden. Doorgaans blijft een IAC tot 3 jaar na de ramp geopend.

Het ongewenste effect van de media
Ook de nieuwsvoorziening van de media zou het publiek uiteraard van de benodigde informatie kunnen verschaffen om adequaat te kunnen reageren op angst. Gersons is echter van mening dat de media de angst exploiteert en daarmee irrationele denkbeelden voedt. Het huidige klimaat in Nederland is een vruchtbare bodem voor dergelijke denkbeelden en zo ontstaat er een 'wij/zij-denken'. Het gevaar is dan ook dat een terroristische aanslag leidt tot stereotypering, een splitsing van bevolkingsgroepen Als voorbeeld noemt Gersons een man die mishandeld was door iemand met een Turkse achtergrond, waarna hij bang bleef voor mensen met een allochtone achtergrond. De dichotomie tussen moslims en niet-moslims die is ontstaan na de moord op Theo van Gogh, kan ook beschouwd worden als het treurige gevolg van de destijds ontstane angst.

Risicogroepen voor psychische nood
"Niet alle Nederlanders lopen een even groot risico psychische klachten te ontwikkelen na een ramp", aldus Drs. J. Netten, beleidsmedewerker Cultuur en Psychosociale Zorg bij Stichting Impact. Zij benadrukt dat culturele minderheden vaker slachtoffer zijn van een ramp. Dit is te wijten aan hun lagere sociaal-economische status en minder goede financiële positie. Communicatieproblemen - door taal en cultuurverschillen - maken dat zij hun stress slecht kunnen tonen. Daarnaast hebben zij minder toegang tot relevante informatie, wat ervoor zorgt dat zij ook minder toegang hebben tot goede hulpverlening, waardoor zij minder snel herstellen. Bij vluchtelingen en asielzoekers is er tevens vaak sprake van eerder opgedane traumatische ervaringen, die door de aanslag weer geactiveerd worden. Een combinatie van bovenstaande factoren kan leiden tot voortdurende stress, overmatige waakzaamheid en een verhoogd angstniveau, waardoor traumareacties toenemen. In tijden van onveiligheid en crisis worden mensen die zichtbaar tot een minderheidsgroep behoren, sneller als zondebok of vijand bestempeld. Dit kan resulteren in een 'wij-zij' mentaliteit en een polariserend effect hebben. Hierdoor hebben eerste generatie arbeidsmigranten, asielzoekers en (politieke) vluchtelingen een verhoogd risico op het ontwikkelen van lange termijn gezondheidsklachten en posttraumatische klachten.

Aanbevelingen ten tijde van een nationale ramp Gersons en Netten doen een aantal aanbevelingen om bij een ramp de getroffenen zo goed mogelijk in de gelegenheid te stellen adequaat te reageren en de beste keuzes te maken:

• Geef eerlijke voorlichting en houd niets achter;


• Leg de nadruk op het aanpassend vermogen van de mens en propageer de slachtofferrol minder;


• Bevorder de informatieve kant van de media;


• Help iedereen en voorkom een splitsing van bevolkingsgroepen;


• Wees alert op de bevolkingsopbouw van de regio en zorg dat ook de minderheidsgroeperingen voldoende hulp krijgen;


• Wees 'cultuursensitief' en zet naast professionele hulpverleners met interculturele deskundigheid, eveneens sleutelfiguren uit migrantenorganisaties in;


• Ben je als hulpverlener bewust van je eigen stereotypen en veronderstellingen ten aanzien van culturele minderheidsgroeperingen;


• Coach de autoriteiten.

Jeannette van Tulder, eindredacteur Silhouet/Vizier. Katja Pereira, redacteur Silhouet/Vizier.
Bronnen:
Studiemiddag "psychosociale aspecten van terrorisme", februari 2005
Website Stichting Impact, interview met Prof. Dr. B. Gersons
Langelaan, "Psychatrie niet voorbereid op terrorisme", Psy, nr 9, 2004

Stichting Impact. Landelijk kenniscentrum Psychosociale Zorg na Rampen.
Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam.
T 020-5662102 e-mail: impact@amc.uva.nl
www.impact-kenniscentrum.nl

Impact start online kennisbank over psychosociale zorg na rampen
Op 1 april jl. is Impact gestart met een digitale kennisbank. In deze kennisbank staat een omvangrijke verzameling documenten over het onderwerp psychosociale zorg na rampen. De informatie is onder andere bedoeld voor hulp- en zorgverleners, beleidsmakers en bestuurders. Impact streeft er met deze kennisbank naar om een bijdrage te leveren aan het bijeen brengen van de theorie en de dagelijkse praktijk van psychosociale zorg na rampen.

Tip:
Om de zelfcontrole te vergroten zijn op de site van Impact acht 'fact-sheets' te vinden voor het brede publiek, professionals en beleidsmakers over de psychosociale gevolgen van (bio)terrorisme. Wat moet je wel doen, wat niet, hoe moet je kinderen beschermen, wat zijn de kwetsbaarste groepen en wanneer moet je ggz-hulp inroepen.

Download het bestand


Symposium Angst bij ouderen

Op vrijdag 3 december 2004 werd het 8e Leo Cahn Symposium gehouden. Plaats: De Reehorst in Ede. Onderwerp: `Angst bij ouderen'. Om de volle zaal alvast in de stemming te brengen, werd een kennistoets uitgedeeld over angst bij ouderen. Het geroezemoes verstomde en de symposiumgangers beantwoordden zo goed mogelijk de vragen. Onder enige hilariteit kreeg degene met de hoogste score een fles champagne, persoonlijk uitgedeeld door Leo Cahn. Onder nog veel meer hilariteit kreeg ook degene met de slechtste score een fles champagne. Het was duidelijk. De voordrachten zullen niet voor niks zijn. Er valt nog heel wat te leren. Een impressie van een boeiende dag. In dit voorjaarsnummer van Silhouet het ochtendprogramma. In het zomernummer komt het middagprogramma aan bod met belangrijke onderwerpen als de `vergeetfobie', angst in het verpleeghuis en cardiopsychiatrie: angst om het hart en paniekklachten.

Aartjan Beekman, hoogleraar psychiatrie, die overigens op het nippertje de fles champagne heeft gemist (dichtbij de slechtste score), hield een voordracht over `Wie is er bang voor angst bij ouderen?' Omdat we nog maar weinig weten over angst bij ouderen, weten we ook niet waar we nu echt bang voor moeten zijn. Komt angst bij ouderen minder voor dan bij jongeren? Of valt angst minder op, omdat de symptomen al gauw aan de leeftijd worden toegeschreven? Wat zijn de feiten? Uit de gegevens van LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) blijkt dat angst wel degelijk veel voorkomt op oudere leeftijd. Angst bij ouderen is echter maar zelden een reden voor verwijzing naar de psychiater. Doen de huisartsen het zo goed dat verwijzing niet nodig is? Dat lijkt niet zo te zijn. Hoewel 90% van de angstige patiënten de huisarts ziet, is er weinig evidence voor een adequate behandeling. Bij ouderen met angst lijkt er daarom sprake te zijn van onderbehandeling. Terwijl de kans op behandeling zo voor de hand ligt, omdat het grootste deel van de ouderen met angstklachten regelmatig de huisarts bezoekt voor diverse andere klachten. Herkenning van angstklachten door de huisarts en het doorvragen op dit onderwerp zou dan ook een gouden kans zijn om de kwaliteit van leven voor oudere angstpatiënten te verbeteren.

Hoe angstklachten bij ouderen zijn te herkennen, deed Caroline Sonnenberg, psychiater, in haar lezing `Diagnostiek van angststoornissen bij ouderen' uit de doeken. Hoewel angstklachten bij ouderen veel voorkomen, wordt de diagnose angststoornis niet vaak gesteld. Angstklachten worden eerder gezien als onderdeel van `grotere' stoornissen, zoals dementie of depressie. Ook de oudere zelf staat niet te popelen om over zijn angstklachten te praten, bang om een `gek' of een `zeur' te worden gevonden. Veel angst speelt zich ook af rond ouderdomskwalen, zoals de angst om te vallen, of angst om dement te worden. In vergelijking met jongeren staan bij ouderen de lichamelijke verschijnselen meer op de voorgrond. Zo worden bij paniekstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis vaak klachten als pijn, moeheid, rusteloosheid, concentratiestoornissen, irritaties, spierspanning en slaapstoornissen genoemd. Om angstproblemen in kaart te brengen, is een anamnese (gesprek met de patiënt) en soms ook een heteroanamnese (gesprek met een naaste van de patiënt) onontbeerlijk. Daarnaast is kennis van lichamelijke aandoeningen op oudere leeftijd nodig. Vervolgens moeten de functionele gevolgen van de angststoornis onderzocht worden. Vaak is er sprake van verstoring van het zelfstandig en sociaal functioneren, met als gevolg afhankelijkheid en isolement, of `lastig' gedrag voor anderen.

Angststoornissen ontstaan zelden op oudere leeftijd. Meestal bestaan de klachten al heel lang en kunnen ze verergeren na stressvolle gebeurtenissen, zoals het verlies van een partner, of het niet meer kunnen en mogen autorijden. Ook lichamelijke ziekte, medicatie, alcoholgebruik en cafeïne kunnen de klachten uitlokken of doen toenemen. Ook moet bedacht worden dat angst juist een onderdeel kan zijn van een lichamelijke ziekte, zoals een schildklieraandoening. Omdat angst een sterke overlap heeft met depressie, is het goed om beide aandoeningen apart in kaart te brengen.'

Ingrid Weijnen, GZ-psycholoog/psychotherapeut, betoogt in haar voordracht `Fenomenologie van angst bij ouderen' dat, `hoewel angststoornissen de meest voorkomende stoornissen zijn op oudere leeftijd, de diagnostiek ervan nog in de kinderschoenen staat. Vooral valt op dat er nog veel onbekend is over de aard, de verschijningsvorm en de presentatie van angst bij ouderen. Daarom is het mogelijk dat angst zich bij oudere mensen op andere manieren manifesteert dan bij jongeren. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de onderdiagnostiek van angst bij ouderen. Met het gevolg dat er onderbehandeld wordt.' De symptomen van angst op oudere leeftijd lijken ook anders te zijn. `Zo zijn er aanwijzingen dat de paniekstoornis bij ouderen gepaard gaat met minder en mildere paniekaanvallen, die korter duren, vaker samengaan met dysthymie (zwaarmoedigheid) en tot minder vermijdingsgedrag leiden. Bij gegeneraliseerde angst blijken ouderen zich over meer en andere onderwerpen zorgen te maken dan jonge volwassenen en bij de sociale fobie wordt men angstiger om te eten en te schrijven in het openbaar. Bij ouderen die de angstklachten pas op latere leeftijd ontwikkelen (late onset, na het 50e tot 65e jaar), is dit meestal een reactie op een traumatische gebeurtenis, of een lichamelijke ziekte of ingreep, vergeleken met ouderen die hun angstklachten al op jongere leeftijd ontwikkelen (early onset, ongeveer 2/3 van de patiënten).' Voorts lijkt het erop dat de prikkels die angst uitlokken voor verschillende leeftijdsgroepen anders kunnen zijn. `Zo zijn stimuli die vaak bij volwassenen angst uitlokken de straat, winkels, treinen en bussen. Bij ouderen zouden de typische angstuitlokkende situaties een ziekenhuis, kerkhof, duisternis, of plaatsen waar men kan vallen, zoals stoepen of trappen, kunnen zijn. Maar het is ook mogelijk dat dezelfde situatie, zoals een straat, angst uitlokt bij zowel jongere als oudere volwassenen, maar om verschillende redenen. Een jongere volwassene kan bang zijn de straat op te gaan vanwege de gevreesde catastrofe flauw te vallen, een oudere vanwege de angst een heup te breken, of overvallen te worden.' Het spreekt vanzelf dat deze verschillen belangrijke consequenties hebben voor de diagnostiek en behandeling van angst bij ouderen.

Als de hindernissen bij de diagnostiek van angststoornissen zijn genomen, is er dan een behandeling? Zowel naar de effecten van psychotherapie, als naar het gebruik van medicatie bij angststoornissen bij ouderen, is nog onvoldoende onderzoek gedaan. Josien Schuurmans, junior onderzoeker psychiatrie, geeft aan `dat verwijzers, de omgeving en de ouderen zelf, vaak de mening zijn toegedaan dat het weinig zinvol is om bij een angststoornis op latere leeftijd tot een psychotherapeutische behandeling over te gaan. Als reactie hierop is er een tegenstroming ontstaan, die wil laten zien dat de gevestigde behandelmethoden voor angststoornissen bij jongere mensen, zoals cognitieve gedragstherapie, goed toepasbaar zijn bij ouderen. Maar is dit ook het geval? Uit onderzoek blijkt dat de superioriteit van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met angst niet onomstotelijk vast staat. Dit is met name het geval als deze gedragstherapie op de gebruikelijke wijze wordt gegeven, in een individuele setting met minimale aanpassingen voor ouderen.' Voor ouderen doet de vraag zich dan ook voor of deze behandelmethoden specifiek voor de doelgroep ouderen moeten worden aangepast.

Hoewel Chris Bavinck, psychiater, niet aanwezig kon zijn en in zijn plaats Mike Verkaaik, sociaal geriater, de honneurs waarnam, had hij zijn visie op de medicamenteuze therapie bij angststoornissen wel op papier gezet. `Bekende neurotransmitters, zoals serotonine en adrenaline, zijn betrokken bij hersensystemen die te maken hebben met angst, stemming, slapen, seksuele gevoelens en eetlust. Deze neurotransmitters worden beïnvloed door de zogenaamde antidepressiva, die er voor zorgen dat de hoeveelheid neurotransmitters toeneemt. Voor de behandeling van angststoornissen moet de dosering antidepressiva geleidelijk worden opgebouwd en het effect van deze middelen is pas na enkele weken merkbaar. Bij de paniekstoornis wordt over het algemeen na 4 tot 6 weken een positief effect gezien, bij de dwangstoornis na 8 tot 10 weken en bij de sociale fobie na 10 tot 12 weken. Het is van belang om te weten dat angst ook kan ontstaan als gevolg van lichamelijke aandoeningen, zoals schildklier- en bijnieraandoeningen en door geneesmiddelen of drugs, zoals amfetamine, cocaïne, cafeïne en alcohol. Naast antidepressiva worden ook andere psychofarmaca toegepast, zoals benzodiazepinen en antipsychotica (neuroleptica). Bij beide laatste groepen geneesmiddelen zijn de nadelen van het gebruik bij angst meestal groter dan de voordelen. Voor ouderen gelden in het algemeen lagere doseringen dan voor volwassenen. Er verandert veel in het lichaam bij het ouder worden. Zo wordt de hoeveelheid vetweefsel meer en de hoeveelheid water en spierweefsel minder. In lichaamsvet blijven geneesmiddelen langer opgeslagen dan in water. De lever en nieren zijn belangrijk bij het afbreken en verwijderen van medicijnen uit het lichaam. Deze organen kunnen minder goed gaan functioneren bij het ouder worden. Stapeling en intoxicatie van medicatie, kan dan het gevolg zijn.

Jan van Ingen Schenau
hoofdredacteur

Voor wie de uitdaging wil aangaan om de kennistoets over angst bij ouderen te doen, is daartoe op de volgende pagina's de gelegenheid. De hoogst te behalen score is 29. De goede antwoorden staan vermeld op pagina …De toets is samengesteld door Ingrid Weijnen.

Download het bestand


Angst en depressie in het verpleeghuis

Proefschrift

Donderdag 19 oktober 2006 is Martin Smalbrugge, verpleeghuisarts en onderzoeker, op het onderwerp `Angst en depressie bij verpleeghuispatiënten' aan de Vrije Universiteit te Amsterdam gepromoveerd. Tot nu toe zijn angst en depressie in de ruim 350 verpleeghuizen die Nederland telt, nauwelijks onderzocht en is er nog weinig over bekend. Een belangrijk doel van dit proefschrift is een bijdrage te leveren aan de kennis, prevalentie, incidentie en gevolgen van angst en depressie in het verpleeghuis. De promovendus heeft geparticipeerd in de Amsterdam Groningen Elderly Depression studie (AGED-studie). In dit proefschrift is dan ook hoofdzakelijk gebruik gemaakt van de gegevens uit deze studie. In dit artikel zullen we een aantal hoofdstukken de revue laten passeren,waarna we afsluiten met conclusies en aanbevelingen.

Angststoornissen in verpleeghuizen: een literatuuroverzicht
Op basis van de beschikbare literatuur, vooral uit het buitenland, blijkt dat de prevalentie van angststoornissen varieert van 0 tot 20%, met een gemiddelde van 6.9%. Omdat de studies qua opzet erg van elkaar verschillen, is het moeilijk om uit deze cijfers conclusies voor de prevalentie in Nederlandse verpleeghuizen te trekken. Kijkend naar risicofactoren voor angststoornissen, dan komen vooral vrouwelijk geslacht, depressie, gebrek aan sociale steun, slechte lichamelijke gezondheid en de aanwezigheid van functionele beperkingen naar voren.

Prevalentie van angststoornissen in Nederlandse verpleeghuizen
Twee klassen van angststoornissen worden onderscheiden en wel angststoornissen volgens de DSM-IV criteria en de zogenoemde subthreshold angstoornissen (angststoornissen die net niet voldoen aan de DSM-IV criteria). Angstklachten die niet aan criteria van angststoornissen voldoen, worden angstsymptomen genoemd. Het blijkt dat bij een onderzoeksgroep van 333 somatische verpleeghuisbewoners de prevalentie van angststoornissen volgens de DSM-IV 5.7% bedraagt en een subthreshold angststoornis 4.2%. Angstsymptomen komen in 19.8% van de gevallen voor. Angststoornissen blijken vaak samen te gaan met depressie. Deze samenhang met depressie blijkt ook voor angstsymptomen op te gaan, maar daarnaast is er een associatie met visusbeperkingen, pijn en een recent doorgemaakt negatief life-event. Angstklachten in het verpleeghuis blijken opvallend samen te gaan met beperkingen in de gezondheid.

Comorbiditeit van angst en depressie
Het gelijktijdig aanwezig zijn van angststoornissen en depressie komt voor bij 5.1% van de onderzochte verpleeghuispopulatie van 333 bewoners. In 4.1% is sprake van een pure angststoornis en in 17.1% is uitsluitend sprake van een depressie. De mate van comorbiditeit neemt toe met de ernst van de angstklachten en depressie. Pijn, eenzaamheid en het subjectief ervaren van de kwaliteit van zorg zijn risicofactoren voor het ontstaan van comorbide angst en depressie. Een leeftijd van 80 jaar of jonger en het meer ervaren van sociale steun zijn risicofactoren voor alleen een angststoornis en een leeftijd van minder dan 80 jaar, visusbeperkingen en een recent negatief life-event zijn risicofactoren voor het ontstaan van alleen een depressie. Het blijkt dat angststoornissen met 7-10% bij de verpleeghuisbewoners, vergelijkbaar is met de prevalentie angststoornissen in de algemene bevolking. Een veronderstelling is dat factoren die belangrijk zijn voor het ontstaan van angst, relatief constant zijn. Bij depressie ligt dat heel anders. De prevalentie bij verpleeghuisbewoners ligt twee tot vier keer hoger vergeleken met ouderen in de algemene bevolking. Verlies van gezondheid, zelfstandigheid en het gemis van de eigen woonomgeving zouden dit grote verschil kunnen verklaren.

Het effect van lichamelijke klachten op de prevalentie van angst en depressie
Vaak wordt gesuggereerd dat ouderen zowel als hulpverleners angst- en depressieklachten ten onrechte toeschrijven aan lichamelijke klachten. Daardoor zouden de prevalentiecijfers van angst en depressie te laag uitvallen. In de AGED-studie is dit effect onderzocht en daaruit blijkt dat als alle symptomen die aan lichamelijke aandoeningen worden toegeschreven, `vertaald' worden in symptomen veroorzaakt door angst en/of depressie, de prevalentiecijfers `slechts' 10% stijgen. In het verpleeghuis lijkt het ten onrechte toeschrijven van angst- en depressieve klachten aan somatische aandoeningen dus erg mee te vallen.

Wat zijn de gevolgen van angst en depressie
Angst en depressie leiden tot een verminderd gevoel van welzijn en een verhoogd zorggebruik, zoals het raadplegen van de arts of een toenemend gebruik van medicijnen en wel vooral van antidepressiva.

Het beloop van depressieve symptomen
De prevalentie van depressieve symptomen blijkt ruim 30% te dalen binnen een half jaar na opname. Dit wordt vooral verklaard door het feit dat depressieve symptomen bij ongeveer 40% van de verpleeghuisbewoners verdwijnen en het feit dat er maar weinig nieuwe depressieve symptomen optreden. Als een depressie ernstiger is, is de kans dat deze weer verdwijnt aanzienlijk minder. Deze sterke daling is uniek: de lage incidentie van nieuwe depressieve symptomen en het grote aantal bewoners dat herstelt van een depressie, weerleggen de vaak gehoorde vooronderstelling dat het verpleeghuis depressies veroorzaakt. Het lijkt waarschijnlijk dat bij opname depressieve symptomen aanwezig zijn die samenhangen met de reden van opname en dat tijdens de opname gewenning plaats vindt aan de situatie. Mogelijk speelt ook de goede opvang binnen het verpleeghuis een rol.

Conclusies en aanbevelingen
De hoge prevalentie van angst en depressie pleit voor een screening op deze ziektebeelden, waardoor een goede behandeling kan plaatsvinden en waardoor regelmatig de geestelijke toestand geëvalueerd kan worden. Verwacht mag worden dat de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners aanzienlijk kan toenemen. Om tot een goede herkenning van angst en depressie te komen, zullen professionals binnen de verpleeghuizen goed geschoold moeten worden. Het is verder van groot belang om angst en depressie te onderzoeken bij verpleeghuisbewoners met cognitieve stoornissen, een grote groep bewoners die de helft van de verpleeghuispopulatie vormt.

Onderstaand kunt u de volledige Nederlandse samenvatting lezen (volgt nog).

Jan van Ingen Schenau
hoofdredacteur

Download het bestand


Antidepressiva niet werkzamer dan placebo: hoe steekhoudend is het bewijs?

Recent onderzoek wees uit dat de nieuwere antidepressiva niet werkzamer zijn dan placebo. Er wordt heftig gedebatteerd over de conclusies van het onderzoek, terwijl het zou moeten gaan over de bewijsvoering, aldus Gordon Parker, hoogleraar psychiatrie. Hij betoogt dat RCT's niet vanzelfsprekend beschouwd kunnen worden als direct toepasbaar in de klinische praktijk.

Een recente meta-analyse (zie kader) van Kirsch e.a. (2008 zie kader) deed veel stof opwaaien met de uitkomst dat de nieuwere antidepressiva niet werkzamer zijn dan placebo. De uitkomst leidde onmiddellijk tot positieve reacties in de lekenpers en de medische wereld, maar veel klinisch werkzame medici en psychologen wierpen de uitkomst verre van zich omdat ze antidepressiva als zeer effectief beschouwen. Het risico van zo'n meta-analyse is dat het debat vooral om de conclusie gaat en niet om de bewijsvoering. In een Editorial in de British Journal of Psychiatry van januari 2009 gaat Gordon Parker, hoogleraar psychiatrie, in op de bewijsvoering met de stelling dat bevindingen van RCT's (zie kader) niet vanzelfsprekend beschouwd kunnen worden als direct toepasbaar in de klinische praktijk. In de laatste 20 jaar is de effectiviteit van de meeste antidepressiva vooral onderzocht bij ernstige depressie. Bewijzen voor `specifieke behandeleffecten' van antidepressiva zijn echter moeilijk te vinden, ondanks de veelheid van studies. Vele meta-analyses vergelijken de oude, tricyclische antidepressiva met de nieuwe SSRI's, vergelijken de verschillende psychotherapieën en doen onderzoek naar farmacotherapie versus psychotherapie. Alle studies lijken erop te wijzen dat de verschillende behandelingen even effectief zijn bij ernstige depressie (Engels: major depressive disorder, afgekort MDD).

Behandelgroepen versus placebo
Moncrieff e.a. (1998) voerden een meta-analyse uit waarbij de tricyclische antidepressiva werden vergeleken met placebo. Slechts twee van de negen studies vielen uit in het voordeel van de antidepressiva. Kirsch e.a. (2002) deden eenzelfde onderzoek, maar dan voor zes nieuwere antidepressiva. Van de 47 studies was bij negen studies geen verschil tussen antidepressivum en placebo en bij de overige 38 studies waren de verschillen niet noemenswaardig. In de bovengenoemde recente studie van Kirsch e.a. werden in 35 RCT's 5133 deelnemers gerandomiseerd ingedeeld in de antidepressivagroep en 1841 deelnemers in de placebogroep. De resultaten waren van dien aard dat de auteurs concludeerden dat `het effect van de nieuwe generatie antidepressiva minder is dan de aanbevolen criteria voor klinische significantie' en `er lijkt weinig bewijs te zijn om antidepressiva aan depressieve patiënten voor te schrijven, behalve aan patiënten met zeer ernstige depressie. Antidepressiva kunnen wel worden voorgeschreven aan mensen met een minder ernstige depressie, als alle andere therapieën hebben gefaald'.

RCT's versus de klinische praktijk
Hoe moeten we de resultaten interpreteren? Voor de bevindingen zijn drie mogelijke verklaringen: de behandelingen met antidepressiva zijn niet effectief, de analyses van de studies zijn niet goed of er zijn beperkingen in de onderzoeksopzet van RCT's. De eerste verklaring is relatief: het is onwaarschijnlijk dat `evidence-based' therapie met antidepressiva altijd ineffectief is. De tweede verklaring wordt door Lieberman e.a. (2005) gegeven. Zij bestudeerden gedetailleerd de problemen van de studieopzet, het uitvoeren van het onderzoek, de verslaglegging en de evaluatie van de meta-analyses. De derde verklaring, is het meest verdedigbaar: er zijn wezenlijke beperkingen in de huidige procedures voor het onderzoek van therapieën met antidepressiva.

Criteria voor de diagnose ernstige depressie
Stel dat ernstige benauwdheid het belangrijkste criterium zou zijn voor een RCT die een mogelijk effectieve behandeling voor benauwdheid vergelijkt met placebo. Laten we verder aannemen dat de deelnemers verschillende respiratoire aandoeningen hebben zoals pneumonie, astma of een longembolie. Het zou onlogisch zijn om een specifieke behandeling voor de benauwdheid te testen, zoals antibiotica, luchtwegverwijders of bloedverdunners. Alsof deze middelen een universele toepassing zouden hebben op de benauwdheid, terwijl de benauwdheid wordt veroorzaakt door verschillende factoren. Een werkelijk effectieve behandeling zou minder aanslaan of zelfs helemaal niet meer aanslaan als het behandeldoel wordt verengd. Als niet de pneumonie het behandeldoel is, maar de benauwdheid. Dus, als ernstige depressie niet meer is dan een `domeindiagnose', een onderdeel van verschillende stoornissen die ieder op zich weer verschillend reageren op antidepressiva of psychotherapie, dan is het risico van iedere behandeling een vertroebeling van de resultaten.

Selectie van deelnemers
Bij de meeste antidepressiva-studies worden kandidaten met een melancholische depressie - de zuivere biologische vorm van een depressie - voor deelname aan het onderzoek uitgesloten. Eveneens worden kandidaten met een suïcidale ideatie, comorbide drugs- of alcoholproblemen, angststoornissen en/of persoonlijkheidsstoornissen uitgesloten. Potentiële deelnemers worden gewoonlijk via advertenties geworven en mogelijk betaald voor hun deelneming. Gedrevenheid om het onderzoek uit te voeren kan verder leiden tot het `oprekken' van de inclusiecriteria waardoor mensen worden gerekruteerd die minder depressief zijn. Als de instroom van deelnemers met mildere en kortdurende vormen van depressie de overhand krijgt, kan het spontane herstel bij deelnemers het effect van de werkelijk effectieve therapie met antidepressiva in gevaar brengen.

RCT en de ernst van depressie
Zoals uit de meta-analyse van Kirsch e.a. (2008) blijkt, neemt de effectiviteit van antidepressiva van ernstige naar minder ernstige depressie af. Dit weerspiegelt alleen maar de ernst van het ziektebeeld of het weerspiegelt de lage prevalentie van de ernstige vormen van depressie in de onderzoeksgroep. Bovendien kunnen meetmethoden die bedoeld zijn voor ernstige depressie problematisch worden voor lichte depressie. Allereerst kunnen sommige deelnemers die goed reageren op antidepressiva nog niet op het dieptepunt van hun depressie zijn. Het gevolg daarvan is dat de ware impact van de interventie op dat moment kan worden verstoord. Vervolgens kan het stadium van de depressie verschillend zijn van het basaal functioneren. In de praktijk is immers het optimale doel van de patiënt `zich weer normaal voelen'. Maar `het zich weer normaal voelen' kan voor de patiënt ook betekenen dat deze nog wel last heeft van concentratiestoornissen, slaapproblemen of minder zin in eten hebben. Allemaal dus symptomen die voor punten op de scorelijsten zorgen, maar deze symptomen kunnen in een RCT er wel voor zorgen dat de scores een ineffectieve therapie weerspiegelen, een gedeeltelijk effectieve therapie of slechts het algemeen functioneren. In de meeste RCT's gaat het primaire eindpunt echter om de `response' van de patiënt. Bij deze response kan het om een echte verbetering gaan maar ook om een vals-positieve verbetering. Dus een RCT kan onnauwkeurig zijn als de uitkomst om verbetering van de klachten gaat.

Vraag om specifieke therapieën
In de afwezigheid van onmiskenbare biologische markers gebruikt de psychiatrie fenotypes of oorzakelijke factoren. Fenomenologische modellen die herhaald kunnen worden zoals de melancholische depressie kunnen een selectieve en duidelijke response geven op een behandeling met antidepressiva. In de jaren zestig van de vorige eeuw reageerden 60 tot 70 procent van de patiënten met een melancholische depressie goed op antidepressiva vergeleken met 10 procent op placebo. Het is daarom beter om een drietal groepen psychopathologie te onderscheiden met een bijpassende therapie. Zo reageren psychotische en melancholische depressie het beste op antidepressiva, persoonlijkheidsstoornissen vragen meer om psychotherapie, terwijl stoornissen uitgelokt door significante levensgebeurtenissen zich meer lenen voor interpersoonlijke psychotherapie en counseling. De onderliggende argumentatie voor deze stellingname is dat geen enkele therapie universele waarde heeft als enige therapie voor de veelheid aan heterogene psychiatrische aandoeningen. De klinische praktijk heeft baat bij een model waarbij verschillende behandelingen bestaan voor een depressieve aandoening op basis van de verschillende accenten die bijdragen aan het depressieve beeld, waarbij het gaat om biologische, psychologische en sociale factoren.

Appels en peren
Als de suggestie wordt gewekt dat een behandeling met antidepressiva nauwelijks of niet werkzamer is dan placebo, dan moet goed gerealiseerd worden wat de beperkingen zijn van RCT's om zodoende meer bewijskracht te leveren. De stelling is niet om de noodzaak van RCT's te betwisten, maar dat we op basis van de beperkte bevindingen ons zorgen moeten maken over de huidige diagnostische classificaties. Dat we kritisch moeten zijn en de appels van de RCT's niet moeten vergelijken met de peren van de klinische praktijk en dat we handleidingen en protocollen niet zomaar kunnen baseren op resultaten van RCT's. Een behandeling met antidepressiva toepassen - als zou het een universele waarde hebben - is een niet-specifieke therapie voor een niet-specifieke aandoening - zoals ernstige depressie - met een niet-specifieke uitkomst. De meta-analyse van Kirsch e.a (2008) geeft aan dat de gevolgen van een dergelijke foute insteek leiden tot een zwakke fundering waardoor deze meta-analyse maar een beperkte bewijskracht heeft.

Meta-analyse
Bij een meta-analyse worden verschillende studies over een bepaald onderwerp samengevoegd, zoals in het kader van dit artikel de studies over antidepressiva, waardoor uitspraken kunnen worden gedaan op basis van een veel grotere groep dan wanneer uitspraken worden gedaan over een enkele studie. De betrouwbaarheid van de conclusies is dan ook veel groter dan de conclusie van één enkel onderzoek.Het voordeel van een meta-analyse is dat er niet altijd één groot onderzoek nodig is voor een conclusie, maar dat veel kleinere studies samen dat ook kunnen doen.

RCT
Bij een RCT of Randomised Controlled Trial wordt een aselecte toewijzingsprocedure gehanteerd, randomisatie genoemd, waardoor iedere deelnemer aan het onderzoek evenveel kans heeft om in de onderzoeksgroep terecht te komen als in de placebogroep. Dat betekent dat de beide groepen voor wat betreft andere factoren (roken, demografische kenmerken) aan elkaar gelijk zijn. Het gevolg daarvan is dat de beide groepen op de onderzoeksfactor (gebruik van een bepaald medicijn) kunnen worden vergeleken, zodat er betrouwbare conclusies uit het onderzoek kunnen worden getrokken. Een voorwaarde is wel dat er voldoende mensen aan het onderzoek deelnemen, zodat de andere factoren inderdaad gelijk verdeeld zijn over de beide groepen.

Onderzoek van Kirsch e.a.
AchtergrondUit de resultaten van meta-analyses van antidepressieve medicatie blijkt dat antidepressiva nauwelijks beter scoren dan placebo en als niet-gepubliceerde data bij de meta-analyses worden betrokken, dat het voordeel van antidepressiva dan valt onder de grens van klinisch significant. Daarnaast hangt de effectiviteit van antidepressiva ook af van de ernst van de depressie.Het doel van dit onderzoek is om de relatie vast te stellen tussen de ernst van de depressie en het effect van antidepressiva, waarbij gebruik wordt gemaakt van gepubliceerde en niet-gepubliceerde studies. Methode en resultatenGebruik werd gemaakt van data van alle klinische onderzoeken die door de farmaceutische bedrijven voorgelegd waren aan de FDA (Food and Drug Administration) om licentie te krijgen voor nieuwe antidepressiva. Uit de resultaten kwam naar voren dat de verschillen tussen antidepressivum en placebo toenamen naarmate de ernst van de depressie toenam. Bij lichte depressie was er praktisch geen verschil tussen antidepressiva en placebo en bij zeer ernstige depressie scoorden de antidepressiva iets beter.ConclusiesDe verschillen tussen antidepressiva en placebo nemen toe naarmate de ernst van de depressie toeneemt. Het verschil lijkt echter eerder een gevolg van een verminderd placebo-effect bij ernstige depressie dan een response op de antidepressiva. Kirsch et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med. 2008 Feb; 5(2): e45.

Jan van Ingen Schenau hoofdredacteur

Dit artikel is gebaseerd op het Editorial van de British Journal of Psychiatry. Gordon Parker. Antidepressants on trial: how valid is the evidence? The British Journal of Psychiatry (2009). January 194: 1-3.

Eventuele belangen: Gordon Parker heeft zitting in diverse adviesraden voor antidepressieve medicatie en heeft bijeenkomsten voorgezeten en op bijeenkomsten gesproken die georganiseerd zijn door farmaceutische bedrijven.

Literatuur

Kirsch et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med. 2008 Feb; 5(2): e45.
Moncrieff J et al. Mta-analysis of trials comparing antidepressants with active placebos. Br J Psychiatry 1998; 172: 227-31.
Kirsch et al. The emperor's new drugs. An analysis of antidepressant medication submitted to the U.S.Food and Drug Administration. Prev Treat 2002; 5: 1-11.
Lieberman et al. Comparing the efffects of antidepressants: consensus guidelines for evaluating quantitative reviews of antidepressant efficacy. Neuropsychopharmacology 2005; 30: 445-60.

Download het bestand


Het `Antidepressant Debate'

Heeft u twijfels over het nut van antidepressiva? Dan bent u in goed gezelschap, gezien het jarenlang gaande 'antidepressant debate'. Maar had u ook al twijfels over het nut van de diagnose 'depressie'? En hoe moeten we staan tegenover de combinatie van deze diagnose en haar zogenaamde geneesmiddel? In dit artikel ontluisterende gegevens over de werkzaamheid van de meest voorgeschreven medicijnen bij een diagnose die meer gekenmerkt wordt door verschillen dan overeenkomsten in ziektebeeld.

Eind jaren '80 werden in Nederland de selectieve serotonine heropname-remmers (SSRI's) geïntroduceerd. Deze middelen bleken te kunnen worden ingezet bij vrijwel alle affectieve stoornissen: depressie, gegeneraliseerde angst, dwang, paniek en verscheidene vormen van fobie. En ook buiten dit indicatiegebied zijn ze wel effectief gebleken en/of gepropageerd. Met in het algemeen goedaardige bijwerkingen en een eenvoudiger voorschrijven dan de oude tricyclische antidepressiva zijn deze SSRI's in de loop der jaren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen gaan behoren.

Getallen1997: 2.9 x 106 recepten AD ©2002: 4.9 x 106 recepten AD ©2003: aan 9 x 105 mensen 5.9 x 106 recepten AD

Er is inmiddels echter veel discussie geweest over de mate van werkzaamheid van deze middelen; het 'antidepressant debate'. Antidepressiva zijn zouden nauwelijks effectief zijn in de behandeling van depressie, zo wordt beweerd. En er wordt kritiek geuit op de wijze van voorschrijven: dat gebeurt op te grote schaal en op onjuiste indicatie. De dosering is te laag en bij de ene patiënt wordt het te kort voorgeschreven en bij de andere te lang. De hoeveelheid gepubliceerd onderzoek naar de werkzaamheid van antidepressiva is inmiddels niet meer te overzien. We zijn aangewezen op meta-analyses, waarbij wel een zekere consensus lijkt te zijn ontstaan. De NICE (National Institute for Clinical Excellence) richtlijn depressie (2007) stelt dat resultaten uit RCT's [randomised controlled trials] erop wijzen dat er voor veel patiënten slechts een gering klinisch belangwekkend verschil is tussen antidepressiva en een placebo. Ook de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn depressie (2005) stelt dat de werkzaamheid ten opzichte van placebo beperkt is, dat ruwweg 50-55 procent van de patiënten met een depressie een respons bereikt (minimaal een halvering van de totaalscore op een depressie-vragenlijst) op een antidepressivum en 30-35 procent op een placebo. Er wordt dus aangenomen dat er in wetenschappelijk onderzoek wel een verschil is tussen een behandeling met placebo en antidepressiva, maar dat de grootte van dit effect bij een individuele patiënt in de praktijk niet altijd veel voorstelt. Een uitzondering op deze regel lijken overigens patiënten met ernstiger depressies.

Onderzoek in niet-representatieve populaties

Het effect van een antidepressivum wordt onderzocht in RCT's (zie kader). Vaak zijn dit studies die door de farmaceutische industrie worden uitgevoerd met als doel registratie van het middel te verkrijgen of om superioriteit ten opzichte van bestaande middelen aan te tonen.

[kader] randomised controlled trials (RCT's) Het te onderzoeken middel wordt vergeleken met een ander antidepressivum of met een placebo. Welk van beide de patiënt krijgt, wordt door het lot bepaald en het onderzoek is geblindeerd: noch de patiënt, noch de beoordelaars weten wat de patiënt slikt. [einde kader]

De patiënten die met dit soort onderzoek meedoen zijn over het algemeen genomen echter allerminst representatief voor de patiënten die in de reguliere hulpverlening behandeld worden. Dit heeft een aantal redenen. Allereerst: het onderzoek is erop gericht een antidepressief effect aan te tonen bij patiënten met een depressie. De groep moet dus zo homogeen mogelijk zijn en patiënten die ook andere stoornissen hebben -met name verslaving of lichamelijke ziektes- worden uitgesloten. In de praktijk echter is bij depressieve patiënten 'co-morbiditeit' met andere stoornissen -zoals angststoornissen, middelenmisbruik en lichamelijke ziektes- de regel. Nogal eens betreft het bovendien patiënten die door advertenties worden geworven of die behandeld worden in centra die zich hebben toegelegd op dit soort research.

Ten tweede: wetenschappelijk onderzoek -en geneesmiddelenonderzoek in het bijzonder- is gebonden aan zeer strenge wet- en regelgeving. Ernstige gebeurtenissen tijdens een geneesmiddelenonderzoek, bijvoorbeeld een geval van acute hartdood, het optreden van kanker of een geslaagde suïcide, dienen bij de registratie-autoriteiten te worden gemeld. Stel nu dat in een studie in de groep patiënten die met het studiemiddel wordt behandeld een aantal patiënten overlijdt aan een hartstilstand, dat deze overlijdensgevallen absoluut niets te maken hebben met het middel in kwestie en de oversterfte in die groep een pure toevalskwestie is. Dan nog heeft de fabrikant van het middel een probleem: de registratie-autoriteiten zullen aanvullend onderzoek eisen om de veiligheid van het middel bij patiënten met hart- en vaatziektes vast te stellen; kosten en tijdsverlies voor de fabrikant. Wordt uiteindelijk vastgesteld dat het middel in kwestie veilig is,dan is de reputatie al geschaad. Om deze reden worden somatisch zieke en suïcidale patiënten zoveel mogelijk uitgesloten van registratiestudies. Overigens: welke psychiater zou met een geheel gerust gemoed een heftig suïcidale patiënt laten meedoen aan een onderzoek waar die patiënt mogelijk een aantal weken behandeld gaat worden met een placebo?

Om deze redenen komt uiteindelijk minder dan een kwart van de patiënten die zich in de dagelijkse praktijk voor hulp meldt, in aanmerking voor deelname aan geneesmiddelenonderzoek.

Ondanks het feit dat het om sterk geselecteerde populaties gaat is het effect van antidepressiva in dit soort studies marginaal en vinden veel studies geen verschil met placebo. Als een effect in geselecteerde populaties al zo klein is, hoe zit het dan met de werkzaamheid bij 'echte' patiënten? Nog minder? De vraag is dan ook wat überhaupt de waarde is van resultaten van dit soort studies voor de dagelijkse praktijk. Vandaar de roep om 'real world'-onderzoek. Een poging in die richting was het Amerikaanse Star*D-onderzoek. Dat was weinig hoopgevend voor de voorstanders van antidepressiva: na een behandeling met een SSRI was slechts iets meer dan een kwart vrijwel klachtenvrij ("`remissie'") en bijna de helft van de patiënten was de helft of meer van hun klachten kwijt ('respons'). En dan nog te bedenken dat bij depressiebehandeling aspecifieke factoren en placebo-effecten een belangrijke rol spelen.

Effect door aspecifieke factoren, placebo-effecten en een gunstig spontaan beloop

Er wordt in RCT's dus een hoog percentage patiënten gevonden (zoals gezegd 30-35 procent), dat gunstig reageert op een placebo-behandeling. Hier is een aantal verklaringen voor te geven. Het slikken van een pil kan op zichzelf effect hebben (het eigenlijke placebo-effect), maar als er bijwerkingen worden ervaren wordt het effect nog eens groter. 'Als het middel bijwerkingen heeft zal het wel werken', denkt de patiënt. Of: 'ik heb kennelijk geloot voor het actieve middel'. Daarnaast gaat er een effect uit van het deelnemen aan een behandeling (de aspecifieke factoren). Sowieso ervaren mensen interesse voor hun klachten en ontlenen ze hoop aan de ingezette therapie, maar mensen in een RCT worden in het algemeen ook grondiger onderzocht en gevolgd dan patiënten in de praktijk van alledag. En hoe groter het aantal vervolgbezoeken tijdens de looptijd van het onderzoek, hoe groter het placebo-effect blijkt te zijn. Het regelmatig navragen en registreren van klachten, zoals dat in onderzoek plaatsvindt, is op zichzelf al therapeutisch. Aangezien de gemiddelde duur van een depressieve episode rond de drie maanden ligt, is er ook nog een grote kans dat iemand tijdens de looptijd van het onderzoek (meestal rond de 8 weken) al spontaan opknapt.

Vertekende informatie

Er is veel kritiek mogelijk op de informatievoorziening aan het publiek en professionals aangaande de werkzaamheid van antidepressiva. Er zijn veel negatieve studies: het onderzochte antidepressivum doet het daarin niet beter dan een placebo. Deze studies worden echter niet gepubliceerd, wellicht met opzet 'achtergehouden' door de opdrachtgever (veelal het farmaceutisch bedrijf), maar waarschijnlijk deels óók omdat vaktijdschriften nauwelijks geïnteresseerd zijn in negatieve resultaten ('publicatiebias'). Daarbij zijn er aanwijzingen dat onderzoek en meta-analyses gesponsord door farmaceutische bedrijven vaker positief uitvallen voor het geneesmiddel in kwestie, of dat resultaten positiever worden gepresenteerd.

Statistiek aanvechtbaar en niet praktijkrelevant

Om registratie te verkrijgen van een nieuw geneesmiddel, moet onderzoek een zekere effectiviteit aantonen. De opzet van de onderzoeken is daar dan ook op gericht, wat de relevantie voor de praktijk echter aanvechtbaar kan maken. Dat geldt bijvoorbeeld voor de uitval tijdens de studies. Die uitval is in de dagelijkse praktijk van de hulpverlening ongewenst: de patiënt is niet geholpen, de klachten en problemen blijven bestaan. Maar bij registratiestudies wordt er vaak geanalyseerd volgens een 'last obervation carried forward (LOCF)'-methode. Hierbij gaat men er vanuit dat de depressie na uitval uit de studie niet verandert en men trekt de laatst vastgelegde depressiescore dóór naar de volgende meetmomenten (waarop de patiënt dus niet meer deelnam). Een dergelijke analysestrategie is verdedigbaar wanneer men een effect wil aantonen, maar niet erg veelzeggend voor de praktijk. Iets soortgelijks geldt voor het verschil tussen statistisch significant en klinisch relevant. Met statistisch significant wordt bedoeld dat een gevonden onderzoeksuitkomst (een verschil tussen placebo en antidepressivum bijvoorbeeld) met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid niet op toeval berust. Dat is wat anders dan klinisch relevant: daarmee wordt bedoeld of de patiënt ook daadwerkelijk wat heeft aan dat verschil. Stel dat in een onderzoek de gemiddelde score op een depressievragenlijst voor de start van de behandeling 24 is en aan het eind het verschil tussen de met een antidepressivum behandelde groep patiënten en de placebogroep 2 is. Dat kan dan statistisch significant zijn, dus zeer waarschijnlijk geen toeval, maar hoe klinisch relevant is dat verschil? In veel onderzoek is het absolute verschil tussen antidepressivum en placebo minimaal. Ook dit is een kwestie van presentatie en interpretatie van onderzoeksbevindingen. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan een weergave in termen van numbers needed tot treat (NNT). In een voorbeeld: als een antidepressivum in 45 procent van de gevallen een bepaald resultaat oplevert, knapt 55 procent dus helemaal niet op (100-45=55). Als 25 procent ook nog eens opknapt door placebo-effect en aspecifieke factoren, verbetert dus slechts de resterende 20 procent (100-55-25=20) door de werkzame stof. Men spreekt dan van een NNT van 5: op iedere 5 patiënten die men behandelt met een antidepressivum knapt er slechts één op door het middel zelf.

Huidige effectmeting zinloos

Om een nieuw middel te kunnen registeren, vragen de registratieautoriteiten om bewijs van het effect tegen depressie. Niet verwonderlijk wordt dit effect gemeten met depressievragenlijsten zoals de Hamilton Depression Rating Scale (HAMDRS). Dit soort schalen meet de diverse symptomen van depressie, geeft een score per symptoom en de totaalscore wordt geacht een indicator te zijn voor de ernst van de depressie. Een vragenlijst als de HAMDRS bevat echter relatief veel items die vragen naar verstoorde slaap en naar angstverschijnselen, beide belangrijke symptomen van depressie. Een middel dat angst vermindert, maar verder niet antidepressief werkt, of een middel dat suf maakt en de slaap verbetert, zal dus een verbetering te zien geven op de totaalscore, zonder dat er een antidepressief effect is in engere zin: patiënten kunnen beter slapen, maar kunnen nog even somber of suïcidaal zijn. Ook bestaat er kritiek op het hanteren van de respons (een daling van 50 procent of meer ten opzichte van de beginscore op bijvoorbeeld de HAMDRS) als uitkomstcriterium: stel dat een patiënt een score van 30 had en die tijdens de behandeling daalt tot 14. Dan wordt hij beschouwd als een responder, maar is hij allerminst klachtenvrij. Daarom wordt wel gepleit voor het gebruik van het remissie-criterium: meestal gedefinieerd als restklachten van 7 of minder op diezelfde HAMDRS. Misschien zou het voor de praktijk (hoewel veel onderzoeken daar dus niet voor zijn bedoeld) zinvoller zijn om behandelingen niet alleen te evalueren op hun vermogen om klachten of symptomen te verminderen, maar ook of ze invloed hebben op iemands functioneren: in leren, werk, relaties en vrije tijd.

Effect op maatschappelijk niveau?

Omdat de moderne antidepressiva op zo'n grote schaal worden voorgeschreven zou je verwachten dat een afname te zien zou zijn van bezoek aan de tweedelijns-GGZ, van psychiatrische opnames, van suïcide en tot slot een afname van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Bij herhaald uitgevoerd populatieonderzoek lijkt er echter geen afname te zijn van angst en depressie en de tweedelijns-GGZ heeft niet minder te doen. Ook het aantal suïcides lijkt niet te dalen. Alleen het beroep op arbeidsongeschiktheidsvoorzieningen daalt in ons land, maar daar lijken andere factoren een rol te spelen (zoals strengere keuring). Ook deze observaties pleiten niet voor een sterk effect van moderne antidepressiva.

Diagnose depressie problematisch

Maar mogelijk ligt een groter probleem rond de conceptvorming van depressie zoals die is uitgewerkt in de huidige classificatiesystemen. De aanwezigheid van depressie is een indicatie voor de behandeling met antidepressiva. De NICE richtlijn depressie (2007) zegt hierover echter dat het concept depressie te breed en heterogeen is en maar een beperkte validiteit heeft als basis voor effectieve behandelplannen. Ook is ze van mening dat eenzijdige focus op symptomen onvoldoende is, aangezien biologische, psychologische en sociale factoren een significante impact hebben op de respons op behandeling en deze niet zijn opgenomen in het huidige diagnostische systeem. Een aantal conceptuele problemen rond depressie worden hieronder verder uitgewerkt.

Overdiagnostiek

De laatste twintig jaar heeft een steeds breder publiek het begrippenkader van professionals overgenomen ('protoprofessionalisering'): ADHD, autisme, depressie, psychose en manisch-depressief zijn deel geworden van het taalgebruik van het Nederlands publiek. Vaak gecombineerd met een eenzijdig somatisch verklaringsmodel: het slikken van een pil 'omdat ik een stof tekort heb in mijn hoofd' wordt door velen niet meer als vreemd of een schande gezien. De dokter kan dat 'tekort' compenseren met een medicijn en het slachtoffer zijn van een biologisch proces heeft waarschijnlijk zijn aantrekkelijke kanten. In populaire bladen en op het internet zijn zelftests voor depressie ruim voorradig. Mede hierdoor is de kans groter dat mensen psychiatrische terminologie gaan gebruiken om gevoelens van onvrede, verdriet en ongelukkig zijn te verwoorden en situaties te beschrijven die vroeger zouden zijn aangeduid als pech, het lot of bij het leven behorend. In dit kader is van belang dat de diagnostische criteria voor depressie geheel of grotendeels berusten op zelfrapportage: er zijn geen observatiecriteria. De combinatie van protoprofessionalisering en diagnostiek op basis van zelfrapportage verlaagt de drempel voor de diagnose depressie en zou heel wel tot overdiagnostiek kunnen leiden.

Depressie te heterogeen voor antidepressiva

In de somatische geneeskunde is de behandeling er idealiter op gericht om in te grijpen in de aan het ziekteproces ten grondslag liggende ontregeling. Wetenschappelijk onderzoek richt zich dan ook vooral op die onderliggende ontregeling ("pathofysiologie").,De moderne antidepressiva grijpen aan op de prikkeloverdracht door onder meer serotonine. Maar is dat ook de onderliggende ontregeling bij depressie? Dat is inmiddels maar zeer de vraag, net als de vraag of bij alle vormen van depressie een dergelijke pathofysiologische ontregeling op dezelfde manier en in dezelfde mate aanwezig is. Volgens de DSM-IV kan de diagnose depressie gesteld worden als uit negen symptomen er vijf aanwezig zijn, waarbij de aanwezigheid van ofwel een gedaalde stemming ofwel verlies van interesse en plezier verplicht is. Men kan dus al dan niet suïcidaal zijn, al dan niet gewicht zijn verloren of slaapproblemen hebben, als er maar voldoende andere symptomen aanwezig zijn. Dat leidt ertoe dat een depressie uit een grote hoeveelheid verschillende toestandsbeelden kan bestaan met zeer uiteenlopende combinaties van symptomen. Het is toch uiterst onwaarschijnlijk dat bij al die zeer verschillende toestanden dezelfde onderliggende pathofysiologische ontregeling zou spelen. Als antidepressiva zouden aangrijpen op één bepaalde ontregeling in hersenprocessen, dan zou dat meteen een verklaring zijn voor de geringe effectiviteit van deze middelen bij depressie. Maar depressie is niet alleen qua toestandsbeeld heterogeen, ook het beloop en de mate van ernst kunnen erg variëren. Depressie kan vroeg of laat in het leven debuteren, kan zonder duidelijke oorzaak ontstaan of juist na een emotioneel belastende gebeurtenis, kan een paar weken of vele jaren duren, kan eenmalig of juist vele malen optreden en kan in ernst variëren van licht tot zeer ernstig. Het is toch onwaarschijnlijk dat er ondanks al deze verschillen één probleem in de hersenen is. Een 23-jarige vrouw met een borderline persoonlijkheid en een voorgeschiedenis van traumatisering en verwaarlozing als kind, die mishandeld wordt door haar partner en van wie het kind weggenomen dreigt te worden, ontwikkelt een depressie. Zouden hier dezelfde processen in de hersenen spelen als bij een man van 45 die in allerlei opzichten goed functioneert, wiens broer en vader zich tijdens een depressie suïcideerden en die nu voor de vijfde keer depressief is? De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat een antidepressivum bij depressie niet meer is dan een ongerichte therapie, een 'schot hagel'. En dus weinig effectief.

Huidige diagnose zinloos

In 1980 kwam de DSM-III uit. Daarin werd gecodificeerd wat we in grote lijnen ook nu nog onder een depressief syndroom verstaan. Al snel na het verschijnen van de DSM-III werd de psychiatrie geconfronteerd met het verschijnsel 'comorbiditeit'. Het bleek dat er bij psychiatrische patiënten slechts zelden sprake was van één te classificeren stoornis, integendeel. In de eerder aangehaalde Star*D-study bijvoorbeeld, had slechts eenderde van de patiënten maar één diagnose op As-I. Meer dan een kwart had één comorbide stoornis naast depressie en bijna 40 procent had twee of meer stoornissen. Het gaat vooral om angststoornissen (dwang, gegeneraliseerde angst, sociale fobie, PTSS) en problemen met middelen. Verder heeft 60 procent van de mensen met een depressie één of meer persoonlijkheidsstoornissen en is er comorbideit met lichamelijke ziekten. Bij dit soort bevindingen doet zich natuurlijk de vraag voor hoe zinvol het is om depressie te isoleren van de overige klachten en symptomen en depressie als een op zichzelf staande entiteit te blijven zien die de kern van de problematiek vertegenwoordigt. Misschien is het zinvoller om in geval van veel comorbiditeit depressie op te vatten als een verstoring tussen draagkracht en draaglast -een stress- gebonden stoornis- bij mensen die een voorgeschiedenis hebben met de nodige ongunstige ervaringen, een beperkt copingrepertoir en weinig steun. Mogelijk is het zinvoller meer soorten depressies te onderscheiden, maar dan niet alleen op basis van zelfrapportage van symptomen, zoals nu, maar op basis van vermoede etiologie en bevindingen bij laboratoriumonderzoek zoals ontregeling in het stress-systeem.

Arthur Van Gool, psychiater, is verbonden aan de Grote Rivieren en Tom Birkenhäger is als psychiater verbonden aan de Afdeling Psychiatrie van het Erasmus MC.

Leven met assertiviteitsproblemen

K. Klumpers en S. Peeters

Assertiviteit is een bekend begrip. Er wordt mee bedoeld, dat je in staat bent voor jezelf op te komen, je mening te geven en een eigen plek in te nemen. Subassertiviteit is het tegenovergestelde. Iemand die subassertief is, laat zich te gemakkelijk wegdrukken, offert zich te vaak op en durft nauwelijks ruimte in te nemen. Subassertiviteit gaat vaak samen met andere problemen, zoals relationele problemen en depressiviteit. Schattingen over het aantal mensen met assertiviteitsproblemen in Nederland geven percentages van 6 - 13 % van de bevolking.

De auteurs van Leven met assertiviteitsproblemen stellen op grond van wetenschappelijk onderzoek en eigen jarenlange ervaring, dat het tot op hoge leeftijd mogelijk is om assertiever te worden. Ze sommen de voor- en nadelen van assertiviteit op. Daarna worden de belangrijkste behandelvormen en de meest bruikbare technieken uit een assertiviteitstraining beschreven.

Leven met assertiviteitsproblemen verschijnt in de reeks Van A tot ggZ. De boeken uit deze reeks zijn zowel voor de professional als voor de cliënt uiterst bruikbaar om meer inzicht te krijgen in diverse stoornissen. U kunt het boek desgewenst bestellen bij de ADF stichting. Indien u het bedrag overmaakt (€ 20,-) op onze girorekening, met vermelding van de bestelcode B6 en uw volledige adresgegevens, dan sturen wij u het boek zo spoedig mogelijk toe.

Download het bestand


Angst in het verpleeghuis

Verwacht mag worden dat angst bij verpleeghuisbewoners hoog scoort. Het zijn immers kwetsbare mensen, die aan verschillende ziektebeelden lijden en door hun handicaps hun vertrouwde omgeving hebben moeten inruilen voor het leven in een instituut. Omdat de huidige kennis over prevalentie, het vóórkomen van angststoornissen, en de risicofactoren daarvoor, vooral berust op gegevens verkregen uit de algemene bevolking, is het de vraag in hoeverre deze gegevens ook gelden voor verpleeghuisbewoners. Uit een recent Nederlands onderzoek, de Amsterdam Groningen Elderly Depression-study (AGED), blijkt dat bij verpleeghuisbewoners angststoornissen de helft minder vaak voorkomen vergeleken met ouderen in de algemene bevolking. De vraag doet zich daarom voor of verpleeghuisbewoners angstproblemen hebben die geen onderdeel uitmaken van de DSM-IV en om die reden niet in kaart worden gebracht.

Angststoornissen in het verpleeghuis worden vaker gezien bij bewoners met een depressie of een beroerte (CVA). Angst als symptoom komt meer voor bij bewoners met een hoger opleidingsniveau, een depressie, een verminderd gezichtsvermogen, pijn en het doorgemaakt hebben van een ingrijpende gebeurtenis het afgelopen jaar. Zowel bij verpleeghuisbewoners als in de algemene bevolking blijken depressie en angst vaak samen voor te komen (co-morbiditeit).

In de AGED studie is ook gekeken naar de relatie tussen angst en kwaliteit van leven en angst en zorggebruik. Het blijkt dat de kwaliteit van leven van bewoners met angst duidelijk lager is vergeleken met de bewoners die niet angstig zijn. Bij het zorggebruik werd gekeken naar de noodzaak van paramedische zorg, psychosociale begeleiding, medicijngebruik en de behoefte aan consulten bij medisch specialisten. Voor wat de paramedische zorg en psychosociale begeleiding betreft, waren er geen verschillen tussen angstige en niet-angstige bewoners. Bewoners met angst gebruikten echter meer medicijnen en voor hen werd vaker de medisch specialist (niet psychiatrisch) in consult gevraagd.

Angst, vooral als symptoom en minder als stoornis, komt vaak voor bij verpleeghuisbewoners en is verantwoordelijk voor een verminderde kwaliteit van leven. Het is wenselijk om onderzoek te doen naar angstsymptomen, zoals angst om te vallen, die niet in de DSM-IV genoemd worden. Daardoor wordt een vollediger inzicht verkregen in de angstproblematiek van verpleeghuisbewoners. Herkenning van angst en het zoeken naar een optimale behandeling en begeleiding zijn de uitdagingen waar we nu voor/vóór staan.

Martin Smalbrugge is verpleeghuisarts-onderzoeker. Hij is werkzaam bij VUmc, afdeling verpleeghuisgeneeskunde/EMGO te Amsterdam en bij verpleeghuis Bovenwegen te Zeist.