Angst beleving structuur macht

Het empirisch onderzoek naar het verschijnsel angst heeft de laatste decennia een hoge vlucht genomen. In de stroom van wetenschappelijke literatuur dreigt de vraag onder te sneeuwen of angst iets zegt over het menselijk bestaan. Gerrit Glas laat in dit boek zien dat de antropologische of existentiële dimensie niet valt weg te denken in de psychiatrie.

Download het bestand

ANTIDEPRESSIVA Vraagbaak voor cliënt en hulpverlener

U kunt dit boek bestellen via info@silhouet-online.nl of via www.boek-antidepressiva.nl



Waarom dit boek?

1 Redelijk compleet en wetenschappelijk onderbouwd

Wat zijn antidepressiva

2 De `psychofarmacologische'revolutie
3 Welke antidepressiva zijn er?
4 Wat zijn neurotransmitters?
5 Hoe en waarom werken ze?
6 Wat is nou precies een `selectieve heropnameremmer'?
7 Waarvoor worden ze gebruikt?
8 Wanneer begint het medicijn te werken?
9 `Antidepressiva niet werkzamer dan placebo'. Wat wordt hiermee bedoeld?
10 Hoe maak je een keuze tussen de antidepressiva?

Bijwerkingen

11 Seksuele bijwerkingen
12 Kom je in gewicht aan?
13 Wat zijn de effecten op het hart?
14 Wat zijn de effecten op het zenuwstelsel?
15 Hoe komt het dat je misselijk wordt?'
16 Kun je van antidepressiva psychotisch worden?
17 Moeite met lezen
18 Kun je van antidepressiva agressief worden?
19 Komt een bijwerking altijd van het antidepressivum of speelt de onderliggende aandoening een rol?
20 Bewegingsstoornissen door antidepressiva
21 Wat betekent de waarschuwing `pas op voor een te laag natrium'?
22 Kun je van de medicijnen manisch worden?


Zwangerschap en borstvoeding

23 Wat als je zwanger bent
24 Onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene door antidepressivumgebruik tijdens de zwangerschap
25 Wat als je borstvoeding geeft?

Kinderen en jongvolwassenen

26 Mogen kinderen en jongvolwassenen ook antidepressiva gebruiken?

Ouderen

27 Kun je antidepressiva ook op hoge leeftijd gebruiken?

Antidepressiva in extra risico-situaties

28 Hoe zit het als je geopereerd moet worden?
29 Neemt het risico op suïcide toe?
30 Wat als je te veel medicijnen inneemt?
31 Antidepressiva en diabetes mellitus (suikerziekte)
32 Kun je blijven autorijden?
33 Kun je je biertje of borreltje blijven drinken?

Specifieke complicaties

34 Wat zijn `onttrekkingsverschijnselen'?
35 Het serotoninesyndroom
36 Het anticholinerg syndroom

Interacties

37 Wat als je nog andere medicijnen gebruikt
38 Kun je twee antidepressiva tegelijkertijd gebruiken?

Gebruik

39 Hoe lang moet je ze innemen?
40 Kun je er meteen mee stoppen als je dat wilt?
41 Zijn antidepressiva er alleen in tabletten?
42 Welke dosering heb je nodig voor het effect?
43 Wat als je vergeten bent je pillen in te nemen?
44 Welke capsules mag je openmaken en welke tabletten fijnmaken?
45 Is het zinvol bloedspiegels te bepalen?

Therapietrouw

46 Hoe bevorder je de therapietrouw?

Geregistreerd en `off-label'

47 Wat is het verschil tussen geregistreerde antidepressiva en antidepressiva `off-label'?

Toekomstige antidepressiva

48 Wat mogen we verwachten van nieuwere antidepressiva?

Nieuwe hoofdstukken vergeleken met de 1e druk

Voor mensen die de 1e druk reeds hebben aangeschaft, zijn deze hoofdstukken in te zien op www.boek-antidepressiva.nl. Inloggegevens zijn op te vragen via info@silhouet-online.nl.

49 Agomelatonine: het eerste melatonine-antidepressivum
50 Chronische pijn
51 Antidepressiva en lichttherapie
52 De overgang
53 Het premenstrueel syndroom
54 Antidepressiva in palliatieve zorg

Websites fabrikanten

55 Raadpleeg voor geneesmiddeleninformatie de fabrikant

Alle antidepressiva in detail

56 Alle antidepressiva in detail

Trefwoordenregister

Ter informatie enkele hoofdstukken

3 Welke antidepressiva zijn er?

We kunnen antidepressiva onderscheiden in een aantal groepen, te weten1,2:

1 Klassieke of tricyclische antidepressiva
2 Serotonine heropnameremmers (SSRI's
3 Serotonine adrenaline heropnameremmers (SNRI's)
4 Overige antidepressiva

Voor een goed begrip van de medicijnen is het nodig om de stofnaam en de merknaam of handelsnaam toe te lichten. De chemische stof wordt stofnaam of generieke naam genoemd en wordt met een kleine letter geschreven en de merk- of handelsnamen zijn namen die de fabrikant er aan geeft. Eén stofnaam kan verschillende merknamen hebben. Formeel moet achter de merknaam nog het symbool â staan, wat Registered betekent. Amitriptiline heeft dus de stofnaam amitriptyline en de merknamen Sarotexâ en Tryptizolâ. Deze terminologie van stof- en merknaam geldt niet alleen voor antidepressiva maar voor alle geneesmiddelen. In dit boek zal doorgaans de generieke naam worden gebruikt. Iemand die bijvoorbeeld Efexor of Aurorix gebruikt, kan in dit hoofdstuk gemakkelijk de generieke naam opzoeken.

Tricylische antidepressiva

De naam tricyclische antidepressiva (TCA's) verwijst naar de chemische structuur die bestaat uit drie ringen. Rond 1960 kwamen ze als eerste antidepressiva op de markt en TCA's als imipramine en clomipramine werden de meest voorgeschreven middelen bij depressie, totdat in 1988 de SSRI's in opkomst kwamen. Maprotiline wijkt enigszins af van de andere TCA's, maar op grond van fundamentele overeenkomsten wordt het middel ingedeeld bij de tricyclische antidepressiva.

Stofnamen(handelsnamen): amitriptyline (Sarotex, Tryptizol), clomipramine (Anafranil), dosulepine (Prothiaden), docepine (Sinequan), imipramine, maprotiline en nortriptyline (Nortrilen).

Serotonine heropnameremmers

De SSRI's (selective serotonin reuptake inhibitors) remmen specifiek de heropname van serotonine in de synaps, de ruimte tussen de hersencellen (zie ook hoofdstuk 4 Wat zijn neurotransmitters?).

Stofnamen (handelsnamen): citalopram (Cipramil), escitalopram (Lexapro), fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Fevarin), praroxetine (Seroxat) en sertraline (Zoloft).

Serotonine noradrenaline heropnameremmers

De SNRI's (serotonin noradrenalin reuptake inhibitors) remmen niet alleen de serotonine in de synaps, maar ook noradrenaline. In lage dosering remt venlafaxine alleen het serotonine. Strikt genomen is mirtazapine een noradrenerg specifiek serotonerg antidepressivum: door een sterke stimulering van de afgifte van noradrenaline neemt de serotonine-afgifte toe. Omdat het een chemische structuur heeft die uit vier ringen bestaat, wordt het ook wel een tetracyclisch antidepressivum genoemd. Trazodon gaat in lage dosering juist de afgifte van serotonine tegen en bij hogere dosering verhoogt het de hoeveelheid serotonine. Daarnaast zorgt het voor een grotere afgifte van noradrenaline.

Stofnamen (handelsnamen): venlafaxine (Efexor XR), duloxetine (Cymbalta), mirtazapine (Remeron) en trazodon (Trazolan).

Overige antidepressiva

Mianserine is een `buitenbeentje' en valt niet in één van de genoemde groepen antidepressiva. Het remt zowel de heropname van noradrenaline als serotonine en is een tetracyclisch antidepressivum. Moclobemide is een reversibele MAO-A-remmer3 (mono-amino-oxydase). Omdat MAO-A serotonine en noradrenaline afbreekt, is goed voor te stellen dat als de hoeveelheid MAO-A medicamenteus wordt verminderd er dan meer serotonine en noradrenaline overblijft en dat is nou precies wat we willen bij de behandeling van angststoornissen en depressie. De vroegere irreversibele MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine zijn in Nederland niet geregistreerd vanwege de mogelijk ernstige bijwerkingen. In zeer bijzondere gevallen als de patiënt niet reageert op de traditionele therapie mogen ze op de zogenoemde artsenverklaring worden voorgeschreven. Doordat ze bij zeldzame ziektebeelden mogen worden toegepast, vallen ze onder de orphan drugs of weesgeneesmiddelen. Bupropion ook een antidepressivum, maar heeft niet de serotonine heropname remming. Het remt wel de heropname van dopamine en noradrenaline.

Stofnamen (handelsnamen): mianserine (Tolvon), moclobemide Aurorix) en bupropion (Wellbutrin XR).

4 Wat zijn neurotransmitters?

Het zenuwstelsel wordt verdeeld in een centraal deel (hersenen en ruggenmerg) en een perifeer deel (alle verdere zenuwen die tot in alle uithoeken van het lichaam reiken). De indeling centraal en perifeer zenuwstelsel is gebaseerd op de ligging van de verschillende delen. Een andere indeling is die uitgaande van de functie van de verschillende delen. Dan krijgen we het animale zenuwstelsel, dat dient voor de wisselwerking met de omgeving en het autonome zenuwstelsel, dat zorgt voor allerlei automatische functies van het lichaam zoals aanpassing van de hartslag en regeling van de lichaamstemperatuur. Het animale zenuwstelsel bedient zich van onze zintuigen als visus, gehoor, tastzin, pijnzin, reuk en smaak als vensters op de buitenwereld.

Vroeger werd gedacht dat de hersenen in een aantal vakjes waren verdeeld. De vakjes lagen netjes naast elkaar en ieder vakje stelde een bepaalde kwaliteit voor zoals intelligentie, emotie en verstand. Dit bleek maar ten dele waar te zijn. Tegenwoordig wordt uitgegaan van het bestaan van farmacogene systemen. Dit zijn groepjes hersencellen (neuronen) die niet naast elkaar hoeven te liggen, maar wel samen horen omdat ze van één neurotransmitter afhangen. Ze maken gebruik van dezelfde boodschapper. Deze ene neurotransmitter zorgt er voor dat de verschillende groepen cellen met elkaar communiceren waardoor informatie-uitwisseling mogelijk is. Bovendien lijken deze systemen ook een bepaalde kwaliteit te herbergen. Zo wordt het systeem wat onderling communiceert door middel van de boodschapper serotonine in verband gebracht met emotie en spanning. Ook het limbische systeem maakt deel uit van dit farmacogene netwerk wat serotonine als boodschapper nodig heeft. Depressieve mensen zouden vooral in dit systeem te kort schieten. Omdat serotonine de contacten tussen de verschillende hersengedeelten in stand houdt wordt deze samenhang van groepen hersencellen het serotonerge systeem genoemd. Is acetylcholine de neurotransmitter dan spreekt men van het cholinerge systeem. De laatste jaren zijn veel neurotransmitters ontdekt, zoals dopamine, noradrenaline en neuropeptiden.

De talloze neurotransmitters hebben dus een rol bij de informatieoverdracht tussen de cellen. Hoe komt die tot stand? Wat is een hersencel of zenuwcel? Een hersencel of een neuron ziet er precies zo uit als een kerstboom. We kunnen ons voorstellen dat de wortel van de kerstboom uit één dikke zenuwkabel bestaat, een axon genoemd, die soms wel een meter lang kan zijn. Via deze axon (het Griekse woord voor `as' of `spil') wordt informatie naar andere cellen overgebracht. Alle andere takken van de kerstboom, de dendrieten (`boom' in het Grieks) ontvangen informatie van de axonen van weer andere hersencellen. De dendrieten zijn maar kort: hooguit één millimeter. Het cellichaam van het neuron bewerkt de ontvangen informatie en verzendt via zijn axon weer de nodige informatie naar andere zenuwcellen. Aan het eind van een axon waaiert deze uit in een aantal kleinere vezeltjes. Zo'n vezeltje loopt uit in een soort fluitketel: de bolle kant is naar het vezeltje gericht en de platte bodem drukt tegen een dendriet of een cellichaam van een andere hersencel. Tussen de platte kant en een dendriet bevindt zich een zeer nauwe spleet, de synaps (Grieks voor aanraking, de plaats waar twee neuronen elkaar aanraken). In de fluitketel worden de ontelbare neurotransmitters gemaakt die voor dit hersensysteem nodig zijn zoals serotonine of dopamine.

Door middel van elektrische signalen verloopt een prikkel langs een axon en zo'n zenuwvezeltje. Tot het signaaltje bij de synaps aankomt. Dus bij de grensovergang tussen twee hersencellen. Het signaaltje zorgt er voor dat in de fluitketel aan het eind van het zenuwvezeltje, dus nog voor de grensovergang, neurotransmitters worden vrijgemaakt. Deze begeven zich naar de smalle spleet tussen de twee cellen en zorgen er voor dat het signaaltje de grens passeert. In de andere cel bevindt zich op de dendriet een soort ontvangsthal, een receptie (receptor), waar het signaaltje zich meldt. Doordat de neurotransmitters het wachtwoord kennen om binnen te komen mag het signaal verder gaan en komt uiteindelijk in de andere hersencel aan. De plaats vóór de synapsspleet wordt presynaps genoemd en de plaats na de synaps postsynaps. Het is dus heel goed voor te stellen dat medicijnen in dit hele proces van neurotransmissie kunnen `inbreken' en voor verbetering van klachten kunnen zorgen.

8 Wanneer begint het medicijn te werken?

In de huidige praktijk wordt nog vaak gezegd dat `antidepressiva pas na drie tot vier weken werken'. Volgens gerenommeerde psychiaters die een lezing hielden op het congres biologische psychiatrie in Wenen 20051 , is dat niet zo. Volgens hen gold dat voor de tricyclische antidepressiva, maar niet meer voor de SSRI's en SNRI's. Bij deze middelen zie je de werkzaamheid al binnen een week. Niettemin vinden we in de studieboeken nog steeds een periode waarna het antidepressivum zou moeten werken van enkele weken. Volgens de wetenschappers van het congres herstellen niet alle symptomen tegelijkertijd. Angst, suïcidegedachten en verlies van eetlust verbeteren al heel snel. Bovendien is het eindresultaat niet na vier tot zes weken bereikt, maar kan er nog steeds verdere verbetering van de symptomen optreden na acht tot tien weken en daarna. Een snelle lichamelijke verbetering van de klachten voorspelt een voorspoedig herstel.

Misschien is het aardig om even een blik te werpen in `The pillbook', een Amerikaans geneesmiddelenboek voor iedereen. Kijken we bij het hoofdstuk SSRI's en we zoeken op na hoeveel tijd we van het medicijn effect mogen verwachten, dan zien we voor citalopram, fluvoxamine en sertraline dat ze na zeven dagen beginnen te werken. Hebben die psychiaters van het congres toch gelijk en zullen we het daar dan maar op houden?

11 Seksuele bijwerkingen

De meeste antidepressiva kunnen seksuele stoornissen geven, zoals een vertraagde, verminderde of pijnlijke zaadlozing, een afgenomen libido, erectiestoornissen met soms een aanhoudende erectie en het uitblijven van een orgasme1. Deze bijwerkingen kunnen bij alle TCA's optreden. De MAO-A-remmer moclobemide lijkt praktisch geen seksuele bijwerkingen te hebben, evenmin als het pas geregistreerde antidepressivum bupropion. De SSRI's hebben vooral als bijwerking dat ze voor een vertraagde zaadlozing zorgen. Paroxetine en fluoxetine doen dit het sterkst en fluvoxamine het minst. Daarnaast kunnen de SSRI's zorgen voor het uitblijven van een orgasme bij de vrouw. Mirtazapine lijkt geen of weinig seksuele bijwerkingen te geven. Ook valt te overwegen om bupropion in combinatie met een ander antidepressivum te geven, omdat het in die combinatie effectief zou zijn op de seksuele bijwerkingen.

Dat bij gebruik van antidepressiva de seksuele bijwerkingen op den duur wel zouden verdwijnen, lijkt niet op te gaan. Alleen dosisvermindering, het stoppen van het betreffende antidepressivum of het overstappen op een ander antidepressivum zijn effectief. Ook is wel een `drug holiday' geopperd, waarbij het antidepressivum een paar dagen wordt gestopt, zodat in die `geneesmiddel vrije dagen' de seksuele functie weer zou verbeteren. Dit gaat alleen maar op voor antidepressiva met een korte halfwaardetijd (zie hoofdstuk 40 Kun je er meteen mee stoppen als je dat wilt?) en niet voor antidepressiva zoals fluoxetine die een lange halfwaardetijd hebben. De halfwaardetijd is de tijd waarna nog maar de helft van het medicijn aanwezig is. De verdwenen helft is inmiddels door het lichaam afgebroken. Overigens is een drug holiday niet altijd probleemloos, want het kan ook leiden tot onttrekkingsverschijnselen of tot een verergering van de aandoening waarvoor het antidepressivum werd gegeven. De beste strategie om seksuele bijwerkingen te voorkómen of te minimaliseren, is om een antidepressivum te gebruiken die het minst deze bijwerkingen geeft.

Taylor2 adviseert in geval er sprake is van een erectiestoornis om sildenafil (Viagra) te gebruiken, omdat dit middel het meest evidence-based is. Dat seksuele bijwerkingen niet zeldzaam zijn, blijkt uit het onderzoek van Stimmel e.a.3 , die melden dat een vertraagd orgasme of zaadlozing bij meer dan de helft van de gebruikers van antidepressiva voorkomt en het uitblijven van een orgasme bij een derde van deze gebruikers. Ook zij adviseren om een antidepressivum te kiezen zoals mirtazapine of bupropion die deze bijwerkingen nauwelijks of niet hebben. Kennedy e.a.4 onderzochten in een dubbelblind onderzoek het gebruik van paroxetine en bupropion door 141 deelnemers (68 vrouwen en 73 mannen). De medicijnen werden at random over de deelnemers aan het onderzoek verdeeld. Het blijkt dat bij mannen paroxetine meer seksuele bijwerkingen geeft vergeleken met bupropion, terwijl dit bij vrouwen niet het geval blijkt te zijn. In een onderzoek van Clayton e.a.5 scoort bupropion op seksuele bijwerkingen beter dan escitalopram.

In een eerder onderzoek van Clayton e.a.6 vergelijken de onderzoekers de seksuele bijwerkingen die op kunnen treden bij verschillende nieuwe antidepressiva. De resultaten laten zien dat bupropion de minste kans geeft op seksuele bijwerkingen, terwijl bij gebruik van de SSRI's mirtazapine en venlafaxine de kans op seksuele bijwerkingen groter wordt. De onderzoekers roepen artsen op zich meer in deze problematiek te verdiepen, omdat seksuele bijwerkingen vaak worden onderschat of niet herkend. Bovendien brengen patiënten het vaak niet ter sprake. Een overweging kan dan zijn dat de arts actiever informeert of er bijwerkingen van het antidepressivum zijn.

12 Kom je in gewicht aan?

Praktisch alle antidepressiva geven gewichtstoename1, maar de onderlinge verschillen zijn groot. Mianserine en mirtazapine springen eruit als middelen die het gewicht doen toenemen, waarbij mirtazapine de kroon spant. Opvallend is dat de SSRI's de eerste maanden juist tot een vermindering van het gewicht leiden, maar daarna zorgen voor een gewichtstoename. Bij gebruik van paroxetine kom je iets meer aan dan bij gebruik van fluoxetine of sertraline, namelijk zeven procent toename vergeleken met vijf procent toename2. Overigens betekent dat niet dat iedereen die paroxetine inneemt, ook dikker wordt. Dit blijkt bij één op de vier gebruikers voor te komen. Het is niet duidelijk waaróm het gewicht toeneemt. Het meest aannemelijk lijkt een afname van de stofwisseling te zijn, waardoor de gebruiker van een antidepressivum bij hetzelfde voedingspatroon aankomt, omdat er nog calorieën over zijn voor de opslag in vetten. Zwaarlijvige mensen lijken geen of minder last van deze gewichtstoename te hebben.

In een onderzoek van Svacina3 blijken zwaarlijvige mensen echter wél aan te komen door het gebruik van antidepressiva. Ook in zijn onderzoek is het patroon dat de gebruikers eerst aankomen en dat na zo'n half jaar het gewicht weer toeneemt. Toevoeging van bupropion, een middel dat toegepast wordt om met roken te stoppen, blijkt succesvol om weer af te vallen. Maina e.a.4 onderzochten de gewichtsverandering bij dwangpatiënten die clomipramine of één van de volgende SSRI's gebruikten: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine of sertraline. Uit de resultaten blijkt dat clomipramine voor de grootste gewichtstoename zorgt en fluoxetine en sertraline voor de laagste gewichtstoename. Berken e.a.5 onderzochten de tricyclische antidepressiva amitriptyline, nortriptyline en imipramine gedurende een behandelduur van zes maanden. De gemiddelde gewichtstoename bedraagt één tot anderhalve kilo per maand met uitschieters naar onderen (één kilo) en naar boven (8 kilo). De gewichtsveranderingen zijn afhankelijk van het soort antidepressivum, de dosis en de duur van het gebruik. Wat verder opvalt is dat de gebruikers meer zoetigheid beginnen te eten.

Zoals we hebben gezien, lijkt fluoxetine dus niet zo'n dikmaker te zijn. Dit wordt ook nog eens bevestigd door een onderzoek van Michelson e.a.6, die behandeling met fluoxetine voor een depressie gedurende een jaar vergeleken met placebo. De gewichtstoename blijkt niet meer of minder te zijn dan placebo en is vermoedelijk een gevolg van het herstel van de depressie. Wise e.a.7 bestudeerden het nieuwe antidepressivum duloxetine. Aanvankelijk treedt in de beginfase van de therapie gewichtsdaling op, maar op langere termijn komen de gebruikers wat aan. De omvang van de gewichtstoename is echter zo miniem, dat duloxetine nauwelijks leidt tot een gewichtsverandering.

Wat kunnen we uit al die onderzoeken concluderen? Allereerst natuurlijk de wat trieste constatering dat de meeste antidepressiva leiden tot gewichtstoename. Gezien de gebleken verschillen tussen de verschillende antidepressiva, loont het de moeite om op zoek te gaan naar het antidepressivum dat ervoor zorgt dat je nauwelijks aankomt. Zeker als je gewicht je veel waard is en dat blijkt voor veel mensen op te gaan, want gewichtstoename is voor veel gebruikers van een antidepressivum een belangrijke reden om met het medicijn te stoppen. Maar los van het feit dat je broek of jurk niet meer past of dat er een vervaarlijk buikje gaat ontstaan, gewichtstoename betekent per definitie een gezondheidsrisico. Een dieet lijkt niet zo veel te helpen, omdat je niet veel meer bent gaan eten, maar omdat de stofwisseling op een lager pitje werkt. Bupropion lijkt een mogelijkheid, maar dit middel is voor het doel om bij gebruik van een antidepressivum af te vallen, niet geregistreerd. Evenmin is het geregistreerd als middel voor mensen met overgewicht om af te vallen. In Nederland was het tot 2007 alleen geregistreerd als middel voor het stoppen met roken, maar sinds begin van dit jaar is het ook geregistreerd voor depressie, dus zou het bij mensen die niet aan willen komen, kunnen worden gebruikt. Uit dubbelblind onderzoek blijkt dat het medicijn als antidepressivum niet onderdoet voor paroxetine8 of sertraline9. Het geneesmiddel is te combineren met een SSRI en theoretisch zou het door zwaarlijvige mensen die een SSRI gebruiken, toegepast kunnen worden voor hun overgewicht. Maar dat is dus nog onvoldoende onderzocht.

15 Hoe komt het dat je misselijk wordt?

In tegenstelling tot de TCA's geven vooral de SSRI's klachten als misselijkheid, braken, diarree, obstipatie en maag- en darmkrampen. De klachten treden in het begin van de behandeling op en kunnen na een week tot een paar weken weer verdwijnen. Mochten ze erg hinderlijk blijven, dan is het beter om de dosering te verlagen en later opnieuw langzaam te verhogen of op een ander antidepressivum over te gaan. Het is daarom sowieso verstandig om met een lage dosering te beginnen, zodat de misselijkheidsklachten dan mee kunnen vallen.

Hoe komt die misselijkheid? Door hun werkingsmechanisme remmen de SSRI's de heropname van serotonine in de cel. Er blijft daardoor meer serotonine in de synapsspleet, dus de ruimte tussen de cellen, beschikbaar, en dat is nou juist wat we beogen. De prikkeloverdracht tussen de cellen gaat dan beter. Alleen denken we hierbij wel aan de hersencellen. Maar serotonine zit op veel meer plaatsen in ons lichaam. Niet alleen in de hersenen, maar ook in maag en darmen. En eigenlijk willen we niet dat de SSRI's daar hun werking uitoefenen, maar we hebben geen keus. De SSRI's zijn weliswaar selectieve medicijnen die zich op serotonine richten, maar helaas hebben we nog niet specifieke medicijnen die alleen werken op de serotonine in de hersenen. Door de niet gewenste overmaat aan serotonine in de darmen ontstaat de misselijkheid.

Zijn er tussen de SSRI's nog verschillen? Kunnen we kiezen voor middelen die minder deze bijwerkingen geven? Fluoxetine1 geeft meer klachten van misselijkheid vergeleken met andere SSRI's. In een onderzoek van Hong2 worden mirtazapine en fluoxetine met elkaar vergeleken. Daaruit blijkt dat fluoxetine meer misselijkheid geeft dan mirtazapine. Ook in een ander onderzoek3 blijkt dat mirtazapine nauwelijks klachten van misselijkheid geeft. Kijken we naar de leeftijd, dan blijkt dat ouderen die behandeld worden met citalopram minder misselijkheidsklachten te hebben vergeleken met jongeren4. Een veronderstelling daarbij is dat het seerotonerge systeem bij ouderen minder gevoelig is.

Hoewel misselijkheidsklachten erg hinderlijk zijn, blijken deze meestal na een paar weken weer over te gaan.

23 Wat als je zwanger bent

De eerste drie maanden van de zwangerschap zijn beslissend voor de ontwikkeling van het kind. In deze kritieke fase wordt de vrucht ook wel embryo genoemd. Zo wordt tussen de 15e en de 38e dag de basis gelegd voor het zenuwstelsel en voor het hart tussen de 20e en 70e dag1. Als in deze periode beschadiging optreedt, kan dat ernstige gevolgen hebben. Zijn de antidepressiva in deze fase veilig of kunnen ze aanleiding geven tot problemen?

Zowel de TCA's als SSRI's passeren de placenta en kunnen dus effecten hebben op de vrucht. Uit onderzoek blijkt dat antidepressiva een grotere kans geven op een spontane abortus2 . De vraag doet zich hierbij wel voor of dat grotere risico echt komt door de antidepressiva of dat het ziektebeeld waarvoor deze medicijnen zijn voorgeschreven, mede voor een spontane abortus verantwoordelijk is. Daarnaast kunnen antidepressiva na de geboorte bij het kind aanleiding geven tot onttrekkingsverschijnselen (zie ook hoofdstuk 24 Onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene door antidepressivumgebruik tijdens de zwangerschap). Wanneer zwangere vrouwen na de 20e week van de zwangerschap fluoxetine, paroxetine of sertraline gebruiken, is de kans op een verhoogde bloeddruk in de longen bij de pasgeborene vergroot. Wanneer antidepressiva gedurende de laatste drie maanden van de zwangerschap zijn gebruikt, leidt dat niet tot vroeggeboorte, maar neemt de kans op een lager geboortegewicht wel toe.

Paroxetine zou, vergeleken met andere antidepressiva, wel een verhoogde kans geven op aangeboren afwijkingen3 . Om die reden wordt artsen geadviseerd om paroxetine niet voor te schrijven aan zwangere vrouwen. Ook Thormahlen4 komt op basis van een literatuuronderzoek tot de conclusie dat paroxetine niet aan zwangere vrouwen of vrouwen met een kinderwens zou moeten worden voorgeschreven. Bij een zwangerschap moeten de voor- en nadelen van verschillende antidepressiva worden afgewogen en moet het antidepressivum afgestemd worden op de individuele situatie.

Uit een Nederlands onderzoek5 blijkt dat gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap 2% van de vrouwen een antidepressivum gebruikt, terwijl dit percentage daalt naar 1.8% in het tweede en derde trimester. Het antidepressivumgebruik is voor vrouwen boven de 35 jaar het dubbele vergeleken met vrouwen onder de 35 jaar. Meer dan de helft van de vrouwen die vóór hun zwangerschap antidepressiva gebruikte, stopt wanneer de zwangerschap zich aandient. De meest gebruikte antidepressiva waren paroxetine en fluoxetine. Opvallend genoeg werd ook paroxetine veelvuldig voorgeschreven ondanks het eerder genoemde advies. In een Canadees onderzoek6 ligt het percentage vrouwen dat antidepressiva gedurende de zwangerschap gebruikt, aanmerkelijk hoger dan het percentage Nederlandse vrouwen uit het vorige onderzoek. Gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap gebruikt 3.7% van de vrouwen een antidepressivum, vergeleken met 6.6% vóór de zwangerschap. Dat betekent dat een groot aantal vrouwen met het antidepressivum stopt wanneer ze zwanger worden.

Mirtazapine is een nieuw antidepressivum dat enigszins afwijkt van alle andere antidepressiva. Mirtazapine komt niet uit boven de 1 tot 3% aangeboren afwijkingen en dat percentage vinden we ook bij vrouwen die geen antidepressiva gebruiken. Wel blijkt mirtazapine een grotere kans te geven op een spontane abortus, net zoals bij andere antidepressiva7.

Het al dan niet gebruiken van antidepressiva door zwangere vrouwen moet vooral ook in het licht worden gezien wat de risico's voor het kind zijn. Een onbehandelde angststoornis of depressie van de moeder houdt mogelijk meer risico in voor het kind dan wanneer de moeder met antidepressiva wordt behandeld.

24 Onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene door antidepressivumgebruik tijdens de zwangerschap

In 1992 maakten Boringa e.a.1 melding van onthoudingsverschijnselen na clomipraminegebruik in de zwangerschap. Binnen een etmaal na de geboorte ontwikkelde de pasgeborene symptomen van overprikkelbaarheid, afwisselend een verhoogde en verlaagde spierspanning, verhoogde reflexen, cyanose (blauwe verkleuring van de huid door zuurstoftekort) en een verlaagde lichaamstemperatuur. Nadien zijn nog verschillende publicaties over dit onderwerp verschenen. Laten we eens naar een aantal van deze publicaties kijken.

Inmiddels is bekend dat niet alleen clomipramine, maar ook andere tricyclische antidepressiva aanleiding kunnen geven tot onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene. Hoe zit het echter met de SSRI's? In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde maakten de Moor e.a.2 melding van onthoudingsverschijnselen bij een pasgeborene als gevolg van gebruik van venlafaxine tijdens de zwangerschap. De symptomen van het kindje waren motorische onrust, verhoogde spierspanning, onrustig gedrag, overprikkelbaarheid en voedingsproblemen. De klachten namen af na het toedienen van 1 mg venlafaxine aan de baby. De klachten verminderden en waren na een week verdwenen. De auteurs adviseren dat als SSRI's gedurende de laatste maanden van de zwangerschap worden gebruikt, het verstandig is rekening te houden met onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene. Pakalapati e.a.3 beschreven twee gevallen waarbij venlafaxine aanleiding gaf tot een epileptische aanval. De beide kinderen reageerden goed op behandeling.

Maar het gaat niet alleen om venlafaxine. Vergeleken met de andere SSRI's (venlafaxine heeft in lage dosering een SSRI-werking), zoals fluoxetine4, paroxetine5 en sertraline2 zijn er geen wezenlijke verschillen. Bij de genoemde symptomen van de pasgeborene is van belang om te constateren of het echt om onthoudingsverschijnselen gaat of wellicht om een overdosering van het antidepressivum. Knoppert e.a.6 beschreven een casus waarin de pasgeborene tijdens de zwangerschap was blootgesteld aan paroxetine. Op basis van het bepalen van de bloedspiegel paroxetine van het kindje bleek dat de verschijnselen berustten op een overdosering paroxetine.

Vanwege ernstige angststoornissen of depressie is het vaak nodig dat zwangere vrouwen antidepressiva blijven gebruiken. Het feit dat SSRI's geen verhoogd risico geven op aangeboren afwijkingen, heeft wellicht geleid tot een toenemend gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap. Minder aandacht is daardoor besteed aan het gebruik van antidepressiva gedurende de laatste maanden van de zwangerschap en onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene zijn vaak het gevolg van het gebruik van antidepressiva in die periode.7 Als we de afweging moeten maken om al dan niet te kiezen voor het stoppen van antidepressiva gedurende de zwangerschap, dan valt de keuze vaak uit om de medicatie te continueren. Er zijn immers reële risico's op een aanzienlijke toename van de angststoornissen of depressie en zelfs het gevaar van suïcide. Een belangrijke aanbeveling is daarom dat pasgeborenen van vrouwen die antidepressiva tijdens de zwangerschap hebben gebruikt, de eerste dagen na de geboorte extra worden geobserveerd op onthoudingsverschijnselen.

25 Wat als je borstvoeding geeft?

Voor de pasgeborene, wiens moeder een antidepressivum gebruikt, is borstvoeding een `opluchting' vergeleken met de zwangerschap. Het kindje krijgt aanzienlijk minder antidepressivum binnen dan gedurende de zwangerschap1 . TCA's lijken redelijk veilig tijdens de borstvoeding en de voorkeur uit deze groep antidepressiva verdienen amitriptyline, clomipramine, desipramine en nortriptyline. Voor wat betreft veiligheid zijn de SSRI's vergelijkbaar met de TCA's en de middelen van keuze zijn citalopram, escitalopram en venlafaxine. Fluoxetine zou mogelijk minder gewichtstoename van de pasgeborene geven en heeft daarom niet de voorkeur. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen adviseert paroxetine niet te gebruiken tijdens borstvoeding, tenzij voor de individuele situatie de voordelen opwegen tegen de nadelen. Bij gebruik van sertraline adviseert het College geen borstvoeding te geven 7-8 uur na het innemen van het antidepressivum. Dan is namelijk de hoeveelheid antidepressivum in de moedermelk het hoogst.

In het verleden werden de tricyclische antidepressiva gebruikt door vrouwen die borstvoeding gaven, maar de SSRI's hebben snel terrein geworden omdat ze minder bijwerkingen geven dan de TCA's. Sertraline is de SSRI die tijdens borstvoeding het meest wordt voorgeschreven en waarbij er geen bijwerkingen zijn gemeld2 . In het onderzoek van Gentile3 wordt eveneens de veiligheid van de SSRI's benadrukt. Ook venlafaxine scoort in dit opzicht goed. Berle e.a.4 onderstrepen nogmaals de veiligheid van de SSRI's. Zij vonden dat de bloedspiegels van antidepressiva bij pasgeborenen nauwelijks te meten waren of erg laag. Zij adviseren om geen `ontmoedigingsbeleid' te voeren bij vrouwen die antidepressiva tijdens de borstvoeding willen gebruiken.

26 Mogen kinderen en jongvolwassen ook antidepressiva gebruiken?

In de negentiger jaren van de vorige eeuw werden antidepressiva nog volop aan kinderen en jong volwassenen voorgeschreven. Tot in 2003 de SSRI's onder wetenschappelijk vuur kwamen te liggen omdat deze de kans op zelfmoord zouden verhogen. Sindsdien nam het gebruik bij kinderen en adolescenten duidelijk af. Nog steeds is de discussie over het gebruik van antidepressiva bij depressieve kinderen en jongvolwassenen gaande. Een ander probleem is dat de meeste SSRI's niet bij depressieve kinderen werkzaam zouden zijn en dit gold al eerder voor de TCA's1 . De obsessieve compulsieve stoornis ontsprong de dans en sertraline en fluvoxamine bleven geregistreerd voor jongeren tot 18 jaar. Overigens is in de literatuur een geslaagde zelfmoord door het gebruik van een antidepressivum niet bekend.

Treffers e.a.1 schrijft in 2005 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: `Geen plaats voor selectieve serotonineheropnameremmers bij depressieve kinderen en adolescenten'. Eerdere studies hadden immers een verhoogde kans op zelfmoordpogingen vastgesteld bij kinderen die SSRI's gebruiken. Bovendien lijken de antidepressiva niet werkzaam bij depressie bij kinderen. Omdat dit onderwerp een `hot item' is, is er natuurlijk veel over geschreven en daarom nemen we alleen de publicaties onder de loep die in 2007 zijn verschenen. Een uitzondering vormt een artikel uit 2004 in het Geneesmiddelenbulletin, omdat dat overzichtsartikel goed de achtergrond belicht waartegen de discussie over antidepressiva bij kinderen en jongvolwassenen is gevoerd.

Allereerst komen we even terug op het artikel van Treffers e.a.2. Een belangrijk gegeven in dit artikel is dat uit bepaalde onderzoeken lang niet altijd blijkt dat antidepressiva beter werken dan placebo (zie hoofdstuk 9 `Antidepressiva niet werkzamer dan placebo'. Wat wordt hiermee bedoeld?). Met de dan bestaande kennis over de gevaren van antidepressiva bij kinderen leidt dat tot de volgende `noodkreet': `het is verontrustend dat depressieve kinderen en adolescenten op grote schaal behandeld worden met geneesmiddelen die niet werkzaam zijn en het risico van suïcidegerelateerde gedragingen vergroten'. De stellige uitspraak van de titel wordt wat genuanceerd als de auteurs aangeven dat als psychotherapie bij depressieve kinderen niet helpt, SSRI's kunnen worden geprobeerd. Voorwaarde is in dat geval om goed te letten op suïcidaal gedrag. Voor twee aandachtsgebieden worden uitzonderingen gemaakt. SSRI's kunnen wel bij kinderen en adolescenten worden voorgeschreven bij angststoornissen en de obsessieve compulsieve stoornis.

Het artikel `SSRI's en kinderen met depressie: verhoogd risico van suïcidaliteit'3 in het Geneesmiddelenbulletin wijst op het probleem dat er maar relatief weinig wetenschappelijk onderzoek bij kinderen is gedaan. Werkt bijvoorbeeld een antidepressivum goed bij een groep volwassenen, dan hoeft dat nog niet te betekenen dat het ook succes heeft bij kinderen of mensen van hoge leeftijd. Kinderen zijn nog in de groei en mede daardoor een specifieke groep. Niettemin worden soms conclusies voor uitgebreide groepen getrokken, terwijl feitelijk niet al die groepen zijn onderzocht. In 2003 werden de SSRI's voor depressieve kinderen tot 18 jaar in de ban gedaan en fabrikanten werd gevraagd de informatie in de bijsluiters aan te passen. In de standaard van de huisartsen (NHG-standaard: Nederlands Huisartsen Genootschap) wordt gewezen op het beperkte wetenschappelijk onderzoek naar depressie bij kinderen.

Bridge e.a.4 laten een positiever geluid horen over de behandeling van kinderen met SSRI's. Het doel van hun onderzoek was om het risico van suïcidale gedachten en zelfmoordpogingen af te zetten tegen de effectiviteit van de behandeling. Zij onderzochten dit voor een ernstige depressie, obsessieve compulsieve stoornis (OCS) en een angststoornis anders dan OCS. Vergeleken met placebo zijn antidepressiva het meest effectief bij angststoornissen anders dan OCS en het minst effectief bij depressie. OCS neemt een middenpositie in. De voordelen van de therapie lijken ruimschoots op te wegen tegen de risico's van suïcidale gedachten.

Markowitz e.a.5 onderzocht het aantal recepten voor SSRI's en TCA's en het aantal suïcides onder jongeren tussen de 15 en 19 jaar. Het aantal zelfmoorden door jongeren dat SSRI's gebruikt was lager dan het gebruikelijk aantal suïcides voor deze leeftijdsgroep. Voor kinderen tussen de 10 en 14 jaar was deze relatie tussen het aantal suïcides en antidepressivagebruik er niet, welk antidepressivum ook gebruikt werd. We moeten ons hierbij wel bewust zijn, dat de antidepressiva die in dit artikel onderzocht zijn voor veel aandoeningen werden voorgeschreven en dus niet specifiek de groep depressieve jongeren betreft waarover de discussie steeds gaat.

Een artikel van de Cochrane Database, dé voorvechter van evidence-based medicine, sluit de reeks artikelen uit 2007 af. Doel van het onderzoek van Hetrick e.a.6 is om de effectiviteit en bijwerkingen van antidepressiva bij depressieve kinderen en jongvolwassenen te beoordelen. De antidepressiva werden vergeleken met placebo. Uit de resultaten komt naar voren dat kinderen en jongvolwassenen in een aantal gevallen positief reageren op de antidepressieve medicatie. Opnieuw kwamen de suïcidale gedachten als bijwerkingen voor. Fluoxetine was de enige SSRI die steevast de depressieve klachten kon verminderen. Tot op heden is niet aangetoond dat de suïcidegedachten die als gevolg van SSRI's optreden, ook leiden tot een daadwerkelijke zelfmoord. Van onbehandelde depressie is wel bekend dat het komt tot een suïcide.

Maken we de balans op, dan lijkt fluoxetine enig effect te hebben op depressies bij kinderen, hoewel dit middel evenals de andere SSRI's niet voor deze indicatie is geregistreerd. Artsen kunnen dit geneesmiddel nog wel voorschrijven, maar dat gebeurt dan `off-label' en daarvoor zijn weer andere richtlijnen opgesteld dan voor registratie (zie ook hoofdstuk 47 Geregistreerd en `off-label'). Per situatie zal moeten worden bezien wat de beste aanpak is en de eerste keus lijkt om de behandeling van depressie bij kinderen te starten met niet-medicamenteuze therapieën, zoals psychotherapie.

27 Kun je antidepressiva ook op hoge leeftijd gebruiken?

Waarom lezen we in boeken over geneesmiddelen dat ouderen andere doseringen nodig hebben dan volwassenen? Waarin wijken zij af van mensen van middelbare leeftijd? Voordat we een aantal artikelen over antidepressiva bij ouderen gaan bespreken, is het daarom nodig om dieper in te gaan op de vraag waaróm ouderen anders kunnen reageren op medicijnen dat jongeren1.

Onze organen hebben een behoorlijke overcapaciteit. We kunnen heel wat potjes breken vóór er echt iets misgaat. De leeftijd is de grote spelbreker. Als we ouder worden raken de reserves op en worden we kwetsbaarder, waardoor de kans op ziekte toeneemt. Bovendien hebben we in ons lange leven ziektes meegemaakt die ook nu nog een rol kunnen spelen. Kortom, als we ouder worden lijden we vaak aan meerdere ziektes tegelijk. Door de toenemende welvaart in onze samenleving zijn we echter ook een stuk weerbaarder geworden waardoor tot op hoge leeftijd ziektes teruggedrongen kunnen worden. De medische wetenschap doet er nog een schepje bovenop en gaat met succes de strijd aan met vele ziekten. Waar een aandoening niet meer te genezen is, kan de ziekte nog wel redelijk in bedwang worden gehouden. De suikerpatiënt van 80 jaar kan nog prettig leven en hartpatiënten ervaren nog jarenlang kwaliteit van leven. Dat ouderen, die slechts 13% van de bevolking uitmaken, zo'n 30% van het geneesmiddelengebruik voor hun rekening nemen, is dan ook niet verwonderlijk. Medicijnen zijn immers de wapens bij uitstek die de geneeskunde hanteert om ziekte te bestrijden.

Het vervelende is echter dat er bijwerkingen optreden. Dat er zelfs meer bijwerkingen optreden dan bij jongeren. Een `meevaller' is weer dat ouderen meestal een lagere dosering nodig hebben. Maar waarom is dit verschil? Waarin verschillen ouderen van jongeren? Laten we daarom eens een medicijn volgen die we innemen. Na doorslikken komt het medicijn in de maag. De `doorlaatbaarheid' van maag en darmen is vaak in de loop der jaren veranderd. Sommige medicijnen worden versneld en andere vertraagd opgenomen. Sommige middelen als Aspirine en paracetamol lijken even snel te worden opgenomen als bij jongere mensen. IJzertabletten zijn weer wat moeilijker te `verteren'.

Als de eerste hindernis genomen is, komen de medicijnen in het bloed. De bloedvaten vormen het wegennet waar het goederenvervoer plaatsvindt. Het probleem met veel medicijnen is dat het niet alléén op de plaats van bestemming werkt. Als we kiespijn hebben gebruiken we een paracetamol. Maar het bloed vervoert het geneesmiddel ook trouw naar andere delen van ons lichaam. Naar de longen, naar onze huid en naar onze darmen. De paracetamol heeft de kiespijn bestreden maar geeft klachten in andere delen van het lichaam. Een maag die opspeelt of de huid die rood wordt. Een medicijn heeft dus mogelijkheden te over om elders zijn werking uit te oefenen en zo voor bijwerkingen te zorgen. Soms werkt een medicijn wél specifiek. Opgenomen jodium vindt zijn weg naar de schildklier en is alleen daar aanwezig.

Het bloed bevat ook eiwitten die de neiging hebben om medicijnen aan zich te binden waardoor er minder geneesmiddel beschikbaar komt om z'n werk te doen. Als we ouder worden hebben we minder van deze eiwitten, waardoor er dus meer medicijn overblijft voor de eigenlijke werking. Ouderen hoeven dus minder geneesmiddel te slikken dan jongeren.

Allerlei andere factoren spelen ook een rol bij het ouder worden. Vaak neemt het vochtgehalte in het lichaam af: `we drogen een beetje uit'. Het spierweefsel neemt in hoeveelheid af en het vetgehalte neemt toe. Dat heeft verschillende consequenties. In een `uitgedroogd' lichaam is de concentratie van een medicijn hoger dan wanneer er meer vocht is en wordt een medicijn vooral in de spieren opgenomen dan zal er minder nodig zijn als we minder spierweefsel hebben. Heeft een medicijn een voorkeur om zich in vetweefsel te nestelen, dan zullen we in het begin meer medicijnen moeten innemen en na een aantal dagen minder omdat het vetweefsel `verzadigd' raakt met het geneesmiddel. Het is dan ook goed voor te stellen dat bij het stoppen van het geneesmiddel het vet zijn opgeslagen medicijn weer prijsgeeft aan het bloed: we nemen niets meer in maar het middel werkt nog steeds. Dus een kalmeringstablet als Valium, dat een voorkeur heeft voor vetweefsel, werkt nog steeds als we het al gestopt hebben.

Daarmee zijn we er nog niet. Het orgaan in ons lichaam dat medicijnen onwerkzaam maakt is de lever. Wij kunnen wel vinden dat we een geneesmiddel nodig hebben, de lever weet niet beter dan dat het om een lichaamsvreemde stof gaat en wil daarom deze indringer meteen onschadelijk maken. Maar de lever is niet meer wat hij geweest is. De hoeveelheid leverweefsel is afgenomen en de bloeddoorstroming door de lever is minder dan vroeger. Zo bedraagt deze voor een tachtigjarige nog maar de helft van die van een volwassene van middelbare leeftijd. Meestal levert dat niet meteen een probleem op gezien de riante reservecapaciteit die de lever heeft, maar we kunnen ons wel voorstellen dat de lever minder geneesmiddel kan uitschakelen dan voorheen. Een geneesmiddel blijft dus langer werkzaam en we hoeven er dan ook minder van in te nemen.

De nieren zorgen ervoor dat het geneesmiddel ons lichaam weer verlaat. De lever maakt een middel grotendeels onschadelijk en maakt er een `hapklaar brokje' van die zijn weg naar de nieren vindt, waarna het wordt uitgescheiden. Dit medicijnvervoer naar de nieren vindt plaats via de bloedbaan. Omdat de nieren ook onderhevig zijn aan de tand des tijds kunnen ze op oudere leeftijd niet meer op volle toeren draaien. Als ouderen een dosis medicijnen innemen die voor jongeren is bedoeld, kunnen de nieren dat soms niet meer aan en ontstaat er een ophoping van dit middel in het lichaam. Omdat de `hapklare brokjes' nog wel een beetje werkzaam zijn neemt de kans op bijwerkingen toe. We hoeven dus minder geneesmiddel te slikken. Soms kan het nuttig zijn voordat je een geneesmiddel krijgt om je bloed te laten prikken, waardoor inzicht verkregen wordt in de werking van lever en nieren.

De `standaardoudere' bestaat niet. We zijn niet de familie Doorsnee. We verschillen in aanleg, levenswijze, ziekte en ervaring, waardoor we op hoge leeftijd wat gezondheid en reserves betreft enorm kunnen verschillen. Twee ouderen met dezelfde kalenderleeftijd hoeven niet even oud te zijn als we kijken naar de biologische leeftijd. De ene zestiger ziet er biologisch veel jonger uit dan de andere zestiger. Hij is vitaler en kan veel meer aan. In wezen is hij dan ook jonger. Je kunt je dan ook voorstellen dat de vitale zestiger hogere doseringen geneesmiddel aan kan dan de zestiger die er veel ouder uitziet.

Globaal kunnen we stellen dat 65-plussers met lagere doses antidepressiva kunnen volstaan. Dat is geen wet van Meden en Perzen, want het kan ook voorkomen dat een oudere juist meer nodig heeft dan de gemiddelde volwassene. Bij ouderen kan het ook nuttig zijn de bloedspiegels (zie hoofdstuk 45 Is het zinvol bloedspiegels te bepalen?) van het antidepressivum te bepalen, zodat we zeker weten dat we `goed zitten' met de dosering. Het zou immers jammer zijn dat bijwerkingen als orthostatische hypotensie (houdingsduizeligheid) en anticholinerge bijwerkingen (zie hoofdstuk 36 Het anticholinerg syndroom) optreden, terwijl de optimale dosering niet is bereikt en het geneesmiddel dus geen of nauwelijks effect heeft. Wel de lasten dus, maar niet de lusten2 .

Het Farmacotherapeutisch Kompas3 waarschuwt voor de kans op vallen bij gebruik van antidepressiva en daardoor de kans op een heupfractuur. Ook lopen ouderen de kans om een te laag natriumgehalte in het bloed te krijgen (zie ook hoofdstuk 21 Wat betekent de waarschuwing `pas op voor een te laag natrium'?), zodat het aan te bevelen is regelmatig het natrium in het bloed te controleren. Natrium speelt een essentiële rol in het lichaam, onder ander bij het regelen van de bloeddruk en het vervult een belangrijke rol in de prikkelgeleiding van de zenuwen. Natrium zit in keukenzout (NaCl). In het Geneesmiddelenbulletin van augustus 20054 wordt gewaarschuwd voor de bijwerkingen en interacties bij ouderen. Met interacties worden de effecten van geneesmiddelen op elkaar bedoeld en vooral ouderen gebruiken meerdere medicijnen tegelijkertijd (zie ook hoofdstuk 37 Wat als je nog andere medicijnen gebruikt).

In vergelijking met jongeren reageren ouderen iets langzamer op antidepressiva5 . In tegenstelling tot wat je wellicht zou verwachten is dat de oudste ouderen van 85 jaar en ouder de meeste antidepressiva gebruiken6 . Van de vrouwen van 85-plus gebruikt 26.8% een antidepressivum en voor de mannen van 85-plus is dit percentage 17,5%. De idee is dat het percentage zo hoog is, omdat het sterven naderbij komt. Uit cijfers blijkt dat in de laatste zes maanden voor het overlijden 33% van de vrouwen en 25% van de mannen een antidepressivum gebruikt. Dit betreft dan de leeftijdsgroepen tussen 65 en 90 jaar en waarschijnlijk weten velen van deze mensen al dat zij binnenkort gaan sterven en daarom antidepressiva gebruiken. Maar het zal ongetwijfeld ook zijn dat in de palliatieve fase veel antidepressiva worden gebruikt.