Het effect van aerobics op angst en depressie bij kinderen

Newman e.a. onderzochten het effect van aerobics op angst, depressie en de posttraumatische stress-stoornis.Vijftien meisjes in de leeftijd van 14 tot 17 jaar namen deel aan een aerobics programma dat 40 minuten duurde en drie keer per week plaatsvond. De totale duur van het programma bedroeg acht weken. Psychologische metingen werden gedaan twee keer voordat het programma startte, één keer in het midden van het programma en één keer nadat het programma was afgelopen. Na een follow-up van één maand werd nog een keer een meting gedaan. Resultaten van de studie ondersteunen de positieve effecten van aerobics op angst, depressie en PTSS bij kinderen.

Newman CL, Motta RW. The effects of aerobic exercise on childhood PTSD, anxiety, and depression. Int J Emerg Ment Health. 2007; 9(2): 133-58.

Download het bestand


Angst en stemmingsstoornissen niet herkend en onderbehandeld
Data van de World Health Organization (WHO) Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care bij 26.422 patiënten uit de eerste lijn uit 14 landen wereldwijd en data van het Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) bij 2400 mensen laten een prevalentie van depressie zien van respectievelijk 13.7% en 14%. De bevindingen van deze twee studies worden ondersteund door de European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), dat onderzoek deed bij 21.400 volwassenen in zes Europese landen. Het blijkt dat de jaarprevalentie (het aantal nieuwe en bestaande gevallen van depressie in een jaar) 13.4% bedroeg.

Ondanks dit hoge cijfer over het vóórkomen van depressie, werd in de WHO en INSERM studies maar iets meer dan de helft ervan (54 tot 58%) door hun huisarts herkend als een psychiatrische stoornis en kreeg slechts 15 tot 26% de diagnose depressie. En zelfs in die gevallen dat de diagnose gesteld werd, was de behandeling vaak onvoldoende. In de WHO studie werd bij 43% van de patiënten de correcte diagnose gesteld en kregen de patiënten een antidepressivum voorgeschreven. In de ESEMeD studie gebruikte maar 4.6% van de volwassenen een antidepressivum.

Het blijkt dat het voorschrijven van antidepressiva niet alleen gebeurde op grond van de diagnose, maar ook op basis van het geslacht, de leeftijd, de comorbiditeit en het aantal spontane psychologische klachten.

Lecrubier Y. Widespread underrecognition and undertreatment of anxiety and mood disorders: results from 3 European studies. J Clin Psychiatry. 2007; 68 Suppl 2: 36-41.

Download het bestand


Antidepressiva niet werkzamer dan placebo: hoe steekhoudend is het bewijs?
Recent onderzoek wees uit dat de nieuwere antidepressiva niet werkzamer zijn dan placebo. Er wordt heftig gedebatteerd over de conclusies van het onderzoek, terwijl het zou moeten gaan over de bewijsvoering, aldus Gordon Parker, hoogleraar psychiatrie. Hij betoogt dat RCT's niet vanzelfsprekend beschouwd kunnen worden als direct toepasbaar in de klinische praktijk.

Een recente meta-analyse (zie kader) van Kirsch e.a. (2008 zie kader) deed veel stof opwaaien met de uitkomst dat de nieuwere antidepressiva niet werkzamer zijn dan placebo. De uitkomst leidde onmiddellijk tot positieve reacties in de lekenpers en de medische wereld, maar veel klinisch werkzame medici en psychologen wierpen de uitkomst verre van zich omdat ze antidepressiva als zeer effectief beschouwen. Het risico van zo'n meta-analyse is dat het debat vooral om de conclusie gaat en niet om de bewijsvoering. In een Editorial in de British Journal of Psychiatry van januari 2009 gaat Gordon Parker, hoogleraar psychiatrie, in op de bewijsvoering met de stelling dat bevindingen van RCT's (zie kader) niet vanzelfsprekend beschouwd kunnen worden als direct toepasbaar in de klinische praktijk. In de laatste 20 jaar is de effectiviteit van de meeste antidepressiva vooral onderzocht bij ernstige depressie. Bewijzen voor `specifieke behandeleffecten' van antidepressiva zijn echter moeilijk te vinden, ondanks de veelheid van studies. Vele meta-analyses vergelijken de oude, tricyclische antidepressiva met de nieuwe SSRI's, vergelijken de verschillende psychotherapieën en doen onderzoek naar farmacotherapie versus psychotherapie. Alle studies lijken erop te wijzen dat de verschillende behandelingen even effectief zijn bij ernstige depressie (Engels: major depressive disorder, afgekort MDD).

Behandelgroepen versus placebo
Moncrieff e.a. (1998) voerden een meta-analyse uit waarbij de tricyclische antidepressiva werden vergeleken met placebo. Slechts twee van de negen studies vielen uit in het voordeel van de antidepressiva. Kirsch e.a. (2002) deden eenzelfde onderzoek, maar dan voor zes nieuwere antidepressiva. Van de 47 studies was bij negen studies geen verschil tussen antidepressivum en placebo en bij de overige 38 studies waren de verschillen niet noemenswaardig. In de bovengenoemde recente studie van Kirsch e.a. werden in 35 RCT's 5133 deelnemers gerandomiseerd ingedeeld in de antidepressivagroep en 1841 deelnemers in de placebogroep. De resultaten waren van dien aard dat de auteurs concludeerden dat `het effect van de nieuwe generatie antidepressiva minder is dan de aanbevolen criteria voor klinische significantie' en `er lijkt weinig bewijs te zijn om antidepressiva aan depressieve patiënten voor te schrijven, behalve aan patiënten met zeer ernstige depressie. Antidepressiva kunnen wel worden voorgeschreven aan mensen met een minder ernstige depressie, als alle andere therapieën hebben gefaald'.

RCT's versus de klinische praktijk
Hoe moeten we de resultaten interpreteren? Voor de bevindingen zijn drie mogelijke verklaringen: de behandelingen met antidepressiva zijn niet effectief, de analyses van de studies zijn niet goed of er zijn beperkingen in de onderzoeksopzet van RCT's. De eerste verklaring is relatief: het is onwaarschijnlijk dat `evidence-based' therapie met antidepressiva altijd ineffectief is. De tweede verklaring wordt door Lieberman e.a. (2005) gegeven. Zij bestudeerden gedetailleerd de problemen van de studieopzet, het uitvoeren van het onderzoek, de verslaglegging en de evaluatie van de meta-analyses. De derde verklaring, is het meest verdedigbaar: er zijn wezenlijke beperkingen in de huidige procedures voor het onderzoek van therapieën met antidepressiva.

Criteria voor de diagnose ernstige depressie
Stel dat ernstige benauwdheid het belangrijkste criterium zou zijn voor een RCT die een mogelijk effectieve behandeling voor benauwdheid vergelijkt met placebo. Laten we verder aannemen dat de deelnemers verschillende respiratoire aandoeningen hebben zoals pneumonie, astma of een longembolie. Het zou onlogisch zijn om een specifieke behandeling voor de benauwdheid te testen, zoals antibiotica, luchtwegverwijders of bloedverdunners. Alsof deze middelen een universele toepassing zouden hebben op de benauwdheid, terwijl de benauwdheid wordt veroorzaakt door verschillende factoren. Een werkelijk effectieve behandeling zou minder aanslaan of zelfs helemaal niet meer aanslaan als het behandeldoel wordt verengd. Als niet de pneumonie het behandeldoel is, maar de benauwdheid. Dus, als ernstige depressie niet meer is dan een `domeindiagnose', een onderdeel van verschillende stoornissen die ieder op zich weer verschillend reageren op antidepressiva of psychotherapie, dan is het risico van iedere behandeling een vertroebeling van de resultaten.

Selectie van deelnemers
Bij de meeste antidepressiva-studies worden kandidaten met een melancholische depressie - de zuivere biologische vorm van een depressie - voor deelname aan het onderzoek uitgesloten. Eveneens worden kandidaten met een suïcidale ideatie, comorbide drugs- of alcoholproblemen, angststoornissen en/of persoonlijkheidsstoornissen uitgesloten. Potentiële deelnemers worden gewoonlijk via advertenties geworven en mogelijk betaald voor hun deelneming. Gedrevenheid om het onderzoek uit te voeren kan verder leiden tot het `oprekken' van de inclusiecriteria waardoor mensen worden gerekruteerd die minder depressief zijn. Als de instroom van deelnemers met mildere en kortdurende vormen van depressie de overhand krijgt, kan het spontane herstel bij deelnemers het effect van de werkelijk effectieve therapie met antidepressiva in gevaar brengen.

RCT en de ernst van depressie
Zoals uit de meta-analyse van Kirsch e.a. (2008) blijkt, neemt de effectiviteit van antidepressiva van ernstige naar minder ernstige depressie af. Dit weerspiegelt alleen maar de ernst van het ziektebeeld of het weerspiegelt de lage prevalentie van de ernstige vormen van depressie in de onderzoeksgroep. Bovendien kunnen meetmethoden die bedoeld zijn voor ernstige depressie problematisch worden voor lichte depressie. Allereerst kunnen sommige deelnemers die goed reageren op antidepressiva nog niet op het dieptepunt van hun depressie zijn. Het gevolg daarvan is dat de ware impact van de interventie op dat moment kan worden verstoord. Vervolgens kan het stadium van de depressie verschillend zijn van het basaal functioneren. In de praktijk is immers het optimale doel van de patiënt `zich weer normaal voelen'. Maar `het zich weer normaal voelen' kan voor de patiënt ook betekenen dat deze nog wel last heeft van concentratiestoornissen, slaapproblemen of minder zin in eten hebben. Allemaal dus symptomen die voor punten op de scorelijsten zorgen, maar deze symptomen kunnen in een RCT er wel voor zorgen dat de scores een ineffectieve therapie weerspiegelen, een gedeeltelijk effectieve therapie of slechts het algemeen functioneren. In de meeste RCT's gaat het primaire eindpunt echter om de `response' van de patiënt. Bij deze response kan het om een echte verbetering gaan maar ook om een vals-positieve verbetering. Dus een RCT kan onnauwkeurig zijn als de uitkomst om verbetering van de klachten gaat.

Vraag om specifieke therapieën
In de afwezigheid van onmiskenbare biologische markers gebruikt de psychiatrie fenotypes of oorzakelijke factoren. Fenomenologische modellen die herhaald kunnen worden zoals de melancholische depressie kunnen een selectieve en duidelijke response geven op een behandeling met antidepressiva. In de jaren zestig van de vorige eeuw reageerden 60 tot 70 procent van de patiënten met een melancholische depressie goed op antidepressiva vergeleken met 10 procent op placebo. Het is daarom beter om een drietal groepen psychopathologie te onderscheiden met een bijpassende therapie. Zo reageren psychotische en melancholische depressie het beste op antidepressiva, persoonlijkheidsstoornissen vragen meer om psychotherapie, terwijl stoornissen uitgelokt door significante levensgebeurtenissen zich meer lenen voor interpersoonlijke psychotherapie en counseling. De onderliggende argumentatie voor deze stellingname is dat geen enkele therapie universele waarde heeft als enige therapie voor de veelheid aan heterogene psychiatrische aandoeningen. De klinische praktijk heeft baat bij een model waarbij verschillende behandelingen bestaan voor een depressieve aandoening op basis van de verschillende accenten die bijdragen aan het depressieve beeld, waarbij het gaat om biologische, psychologische en sociale factoren.

Appels en peren
Als de suggestie wordt gewekt dat een behandeling met antidepressiva nauwelijks of niet werkzamer is dan placebo, dan moet goed gerealiseerd worden wat de beperkingen zijn van RCT's om zodoende meer bewijskracht te leveren. De stelling is niet om de noodzaak van RCT's te betwisten, maar dat we op basis van de beperkte bevindingen ons zorgen moeten maken over de huidige diagnostische classificaties. Dat we kritisch moeten zijn en de appels van de RCT's niet moeten vergelijken met de peren van de klinische praktijk en dat we handleidingen en protocollen niet zomaar kunnen baseren op resultaten van RCT's. Een behandeling met antidepressiva toepassen - als zou het een universele waarde hebben - is een niet-specifieke therapie voor een niet-specifieke aandoening - zoals ernstige depressie - met een niet-specifieke uitkomst. De meta-analyse van Kirsch e.a (2008) geeft aan dat de gevolgen van een dergelijke foute insteek leiden tot een zwakke fundering waardoor deze meta-analyse maar een beperkte bewijskracht heeft.

Meta-analyse
Bij een meta-analyse worden verschillende studies over een bepaald onderwerp samengevoegd, zoals in het kader van dit artikel de studies over antidepressiva, waardoor uitspraken kunnen worden gedaan op basis van een veel grotere groep dan wanneer uitspraken worden gedaan over een enkele studie. De betrouwbaarheid van de conclusies is dan ook veel groter dan de conclusie van één enkel onderzoek.Het voordeel van een meta-analyse is dat er niet altijd één groot onderzoek nodig is voor een conclusie, maar dat veel kleinere studies samen dat ook kunnen doen.

RCT
Bij een RCT of Randomised Controlled Trial wordt een aselecte toewijzingsprocedure gehanteerd, randomisatie genoemd, waardoor iedere deelnemer aan het onderzoek evenveel kans heeft om in de onderzoeksgroep terecht te komen als in de placebogroep. Dat betekent dat de beide groepen voor wat betreft andere factoren (roken, demografische kenmerken) aan elkaar gelijk zijn. Het gevolg daarvan is dat de beide groepen op de onderzoeksfactor (gebruik van een bepaald medicijn) kunnen worden vergeleken, zodat er betrouwbare conclusies uit het onderzoek kunnen worden getrokken. Een voorwaarde is wel dat er voldoende mensen aan het onderzoek deelnemen, zodat de andere factoren inderdaad gelijk verdeeld zijn over de beide groepen.

Onderzoek van Kirsch e.a.
AchtergrondUit de resultaten van meta-analyses van antidepressieve medicatie blijkt dat antidepressiva nauwelijks beter scoren dan placebo en als niet-gepubliceerde data bij de meta-analyses worden betrokken, dat het voordeel van antidepressiva dan valt onder de grens van klinisch significant. Daarnaast hangt de effectiviteit van antidepressiva ook af van de ernst van de depressie.Het doel van dit onderzoek is om de relatie vast te stellen tussen de ernst van de depressie en het effect van antidepressiva, waarbij gebruik wordt gemaakt van gepubliceerde en niet-gepubliceerde studies. Methode en resultatenGebruik werd gemaakt van data van alle klinische onderzoeken die door de farmaceutische bedrijven voorgelegd waren aan de FDA (Food and Drug Administration) om licentie te krijgen voor nieuwe antidepressiva. Uit de resultaten kwam naar voren dat de verschillen tussen antidepressivum en placebo toenamen naarmate de ernst van de depressie toenam. Bij lichte depressie was er praktisch geen verschil tussen antidepressiva en placebo en bij zeer ernstige depressie scoorden de antidepressiva iets beter.ConclusiesDe verschillen tussen antidepressiva en placebo nemen toe naarmate de ernst van de depressie toeneemt. Het verschil lijkt echter eerder een gevolg van een verminderd placebo-effect bij ernstige depressie dan een response op de antidepressiva. Kirsch et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med. 2008 Feb; 5(2): e45.

Jan van Ingen Schenau hoofdredacteur

Dit artikel is gebaseerd op het Editorial van de British Journal of Psychiatry. Gordon Parker. Antidepressants on trial: how valid is the evidence? The British Journal of Psychiatry (2009). January 194: 1-3.

Eventuele belangen: Gordon Parker heeft zitting in diverse adviesraden voor antidepressieve medicatie en heeft bijeenkomsten voorgezeten en op bijeenkomsten gesproken die georganiseerd zijn door farmaceutische bedrijven.

Literatuur

Kirsch et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med. 2008 Feb; 5(2): e45.
Moncrieff J et al. Mta-analysis of trials comparing antidepressants with active placebos. Br J Psychiatry 1998; 172: 227-31.
Kirsch et al. The emperor's new drugs. An analysis of antidepressant medication submitted to the U.S.Food and Drug Administration. Prev Treat 2002; 5: 1-11.
Lieberman et al. Comparing the efffects of antidepressants: consensus guidelines for evaluating quantitative reviews of antidepressant efficacy. Neuropsychopharmacology 2005; 30: 445-60.

Download het bestand


Welke overwegingen heeft de huisarts om antidepressiva voor te schrijven?
Inleiding
Huisartsen schrijven de laatste jaren vaker antidepressiva voor en dit roept vragen op naar de redenen hiervan. Om hier meer inzicht in te krijgen, onderzochten wij welke overwegingen huisartsen hebben om al dan niet antidepressiva voor te schrijven en welke overwegingen huisartsen hebben om te kiezen voor een selectieve serotonine heropname remmer (SSRI) of een tricyclische antidepressivum (TCA).

Methode
Mondelinge interviews met 23 huisartsen en een schriftelijke vragenlijst onder 67 huisartsen waarin de huisartsen redenen aangaven voor het voorschrijven van antidepressiva aan patiënten uit hun praktijk.

Resultaten
Naast klinische redenen spelen bij het voorschrijven van antidepressiva andere redenen een rol zoals situationele en sociale omstandigheden en de voorkeur van de individuele patiënt Huisartsen laten klinische overwegingen echter prevaleren bij het voorschrijven en ervaren geen sterke druk vanuit hun patiënten. SSRI's hebben de voorkeur van huisartsen boven TCA's omdat huisartsen van mening zijn dat deze middelen effectief zijn en weinig bijwerkingen hebben. Slechts een klein deel van de huisartsen houdt bij het voorschrijven van antidepressiva rekening met de kosten.

Beschouwing
Uit zelfrapportage blijkt dat de huisarts beredeneerd antidepressiva voorschrijft. Dit wijst erop dat de groei van het antidepressivagebruik niet zonder meer verklaard kan worden dooreen gemakkelijk voorschrijfbeleid van huisartsen.

Volkers AC, Van Dijk L, De long A. De Bakker DH. Huisarts Wet 2006(49(51:239-44.
NIVEL, Posibus 1568, 3500 BN Utrecht dr A.C Volkers, onderzoeker; dr. ir. L van Dijk, programmaleider farmaceutische zorg: A de long, junior-onderzoeker; dr. D.H de Bakker, hoofd onderzoeksafdeling Correspondentie: a volkers@nivel.nl Mogelijke belangenverstrengeling niets aangegeven.

Download het bestand


Psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen van en gebruik van zorg door Afghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers en vluchtelingen
A.A.M.Gerritsen, W.Devillé, F.A.H.van der Linden, I.Bramsen, L.H.M.van Willigen, J.E.J.M.Hovens en H.M.van der Ploeg

Doel Vaststellen van de prevalentie van psychische en lichamelijke klachten, en het gebruik van zorg onder volwassen asielzoekers en erkende vluchtelingen uit Afghanistan, Iran en Somalië, in Nederland.

Opzet Dwarsdoorsnedeonderzoek.

Methode Asielzoekers werden benaderd in 14 asielzoekerscentra en vluchtelingen in 3 gemeenten (Arnhem, Leiden en Zaanstad). Tijdens een interview in de eigen taal werden aan hen vragen voorgelegd met betrekking tot: algemene gezondheid, chronische aandoeningen, posttraumatische stressstoornissen (PTSS), depressie- dan wel angstsymptomen, zorggebruik (ten aanzien van medicijnen, ziekenhuisopname; bij huisarts, medisch specialisten, hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg) en achtergrondgegevens.

Resultaten In totaal werden 232 asielzoekers en 178 vluchtelingen geïnterviewd (respons: 89 respectievelijk 59%). Van hen waren 142 (61%) respectievelijk 99 (56%) man en de gemiddelde leeftijd was 34,4 (SD: 11,0) respectievelijk 40,3 (SD: 13,3) jaar. In vergelijking met vluchtelingen rapporteerden asielzoekers vaker een slechte algemene gezondheid (42 respectievelijk 59%), meer symptomen van depressie dan wel angst (39 respectievelijk 68%) en meer symptomen van PTSS (11 respectievelijk 28%). Wat betreft zorggebruik werden er geen verschillen gevonden tussen beide groepen.

Conclusie Asielzoekers hadden meer gezondheidsproblemen dan vluchtelingen, maar rapporteerden niet meer zorggebruik. Verder onderzoek is gewenst om de vraag te kunnen beantwoorden of de gezondheidszorg voldoende toegankelijk is voor asielzoekers.

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006:150:1983-9

Beloop angst en depressie gedurende 25 jaar

Doel van de studie
Het bepalen van het beloop van pure angst en combinatie van angst en depressie gedurende een periode van 25 jaar.
Methode
De deelnemers werden ingedeeld in de groepen pure angst, pure depressie, combinatie angst en depressie en geen angst of depressieve stoornis. Bij het begin van de studie werden vragenlijsten ingevuld en interviews gehouden. Gedurende de follow-up werd dit opnieuw gedaan na 5 jaar en na 25 jaar.
Resultaten
De prevalentie van de combinatie van angst en depressie is 8.7%. Deelnemers met deze combinatie waren in de loop der tijd extra kwetsbaar voor pychiatrische problemen. De overgang van pure angst en de combinatie van angst en depressie naar de depressieve stoornis gedurende de 25-jarige studieduur komt meer voor dan het omgekeerde. Vroege angststoornissen kunnen later tot een depressie leiden.
Conclusie
De resultaten onderstrepen de lange termijn risico's van een combinatie van angst en depressie.
Fichter et al. Twenty-five-year course and outcome in anxiety and depression in the Upper Bavarian Longitudinal Community Study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2010; 122(1): 75-85.

De relatie tussen circadiane genen en angststoornissen

Achtergrond
Het circadiane systeem is verantwoordelijk voor de dagelijkse schommelingen in lichamelijke processen en gedrag. Circadiane genen zijn betrokken bij het slaap-waak ritme en stemming. Omdat patiënten met een angststoornis vaak slecht slapen, is de veronderstelling gerechtvaardigd dat circadiane genen een rol spelen bij de ontwikkeling van angststoornissen.
Methode
Van 13 circadiane genen werden 131 zogenoemde Single Nucleotide Polymorphismen* (SNP's) geanalyseerd. Het aantal deelnemers aan de studie bedroeg 321 mensen met een angststoornis en 653 deelnemers zonder een angststoornis.
Resultaten
SNP's in twee genen lieten een verband zien voor een relatie met de sociale angststoornis. Twee andere genen gaven een verband aan met de gegeneraliseerde angststoornis. Ook waren er genen die geassocieerd konden worden met alle angststoornissen. De uit het DRD2-gen verkregen informatie werd sterker als gekeken werd naar een angststoornis met een comorbide alcoholstoornis.
Conclusies
Genen die bijdragen aan het cicadiane ritme spelen mogeljk een rol bij de genetische predispositie voor angststoornissen. Bovendien draagt het gen DRD2 mogelijk bij aan de combinatie angststoornis en alcoholstoornis.
Sipilä et al. An association analysis of circadian genes in anxiety disorders. Biological Psychiatry. 2010; 67(12): 1163-1170.